Anamnese

O QUE É UMA ANAMNESE

A anamnese é a parte mais importante da medicina: primeiro, porque é o núcleo em torno do qual se desenvolve a relação médico-paciente, que, por sua vez, é o principal pilar do trabalho do médico; segundo, porque é cada vez mais evidente que o progresso tecnológico somente é bem utilizado se o lado humano da medicina é preservado. Conclui-se, portanto, que cabe à anamnese uma posição ímpar, insubstituível, na prática médica. Em essência, a anamnese é uma entrevista, e o instrumento de que nos valemos é a palavra falada.

Em termos simples, poder-se-ia pensar que “fazer anamnese” é simplesmente “conversar com o paciente”; contudo, entre uma coisa e outra há uma distância enorme, basicamente porque o diálogo entre o médico e o paciente tem objetivo e finalidade preestabelecidos, ou seja, a reconstituição dos fatos e dos acontecimentos direta ou indiretamente relacionados com uma situação anormal da vida do paciente. A anamnese é um instrumento para a triagem de sintomas anormais, problemas de saúde e preocupações, e registra as maneiras como a pessoa responde a essas situações, abrindo espaço para a promoção da saúde.

ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO

• Nome
• Idade
• Data de nascimento
• Cor / etnia
• sexo / gênero / orientação
• Naturalidade / nacionalidade
• Endereço
• Escolaridade
• Profissão / ocupação
• Religião
• Estado civil
• Informações do pai e da mãe (nome, idade, religião, estado civil e escolaridade)
• Procedência
• Informante (caso o paciente seja menor de idade)
• Fidedignidade

QUEIXA PRINCIPAL

• A principal queixa que levou a paciente a procurar o médico
• Anotar do jeito que a paciente está relatando
• Anotar o tempo
• É uma afirmação breve e espontânea. Geralmente, é uma anotação entre aspas para indicar que se trata das palavras do paciente
• NÃO ACEITAR, TANTO QUANTO POSSIVEL, ‘’RÓTULOS DIAGNÓSTICOS’’ REFERIDOS COMO PRINCIPAL QUEIXA.
• Não induza respostas

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

• cronologia: início (como ele estava antes de chegar nos sintomas), meio e fim (situação atual)

• linguagem: clara e gramaticalmente correta

• conteúdo: completo

• Conjunto de sinais e sintomas e seu desenvolvimento, ou seja, a SEMIOLOGIA do que a paciente está sentindo.

• Quando começou

• Sinais ou sintomas

• Fatores de melhora ou piora

• Intensidade / tipo

• Evolução

• História anterior

• Fator desencadeante

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO

– Destrinchar o que a paciente sente do fio do cabelo a ponta do pé, ou seja, percorrendo todos os sistemas.

• Situação geral: astenia, febre, sudorese, calafrios, mal- estar, perda ou ganho de peso
• Pele e fâneros (cabelos e unhas):
• Pele: cor, umidade, sensibilidade, lesões, temperatura, prurido
• Fâneros: alopecias (queda de cabelo), aumento de pelos na face em mulheres, alterações nas unhas
• Cabeça: cefaleia, traumatismo, enxaquecas, tonturas
• Olhos: hiperemia, acuidade, amaurose, olho seco, prurido, ardência, diplolpia, exoftalmia, dor, fotofobia, escotomas, nistagma, lacrimejamento
• Ouvido: otorreia, otalgia, otorragia, prurido, edema, vertigem, zumbidos
• Nariz: obstrução nasal, epistaxe, espirros, dor, anosmia, hiposmia, cacosmia, coriza
• Cavidade bucal: sangramento, halitose, lesões, afta, próteses
• Faringe: dor de garganta, pigarros, roncos
• Laringe: dor, alterações de voz

ANTECEDENTES PESSOAIS

Podem ser fisiológicos ou patológicos.

Antecedente pessoal fisiológico: nascer, crescer e reproduzir

NASCER

Antecedente gestacional: perguntar sobre a gravidez que deu origem ao paciente

• A gestação foi planejada?
• Realizou pré-natal?
• Quantas consultas? Vacinas?
• Realizou sorologia? (toxoplasmose, rubéola, herpes, sífilis, HIV, hepatite B e C, HTLV)
• A genitora fez uso de drogas/ álcool/ medicamentos durante a gestação? Qual período?
• A genitora teve alguma virose ou doença durante a gestação? Qual? Em que período?
• Exposição ambiental durante a gestação?

Antecedente neonatal:

• Via de parto (normal, cesariana, fórceps)
• Idade gestacional:

• Peso ao nascimento
• Mamou na 1ª hora?
• Teve icterícia neonatal?
• Teve alguma intercorrência no período neonatal?
• Quando teve alta hospitalar?
• APGAR (1’5’)
• Eliminação de mecônio nas 48h-72h?

CRESCER

• Sustentou o pescoço?
• Sentou com apoio?
• Sentou sem apoio?
• Engatinhou?
• Andou?
• Dentição
• Fala
• Rendimento escolar
• Desenvolvimento sexual: idade da telarca e pubarca ( 8 a 13 anos para meninas ; 9 a 14 anos para meninos), idade da menarca (primeira menstruação), idade da sexarca/ coitarca (primeira relação sexual)
• Orientação sexual
• Número de parceiros
• Métodos contraceptivos

OBS: na mulher, temos que pensar nos ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:

• DUM: data da última menstruação
• Menstruação

Intervalo: 24 a 35 dias

Duração: 3 a 8 dias

Fluxo: 25 a 80ml

Cor: vermelho escuro e amarronzado.

Antecedente pessoal patológico:

• Tem ou teve algum problema de saúde especifico? (ex: HAS, DM, câncer, AVC, cardiopatia, HIV, IST, varizes)
• Alergias? (alimentares, medicamentos, produtos químicos, contato…)
• Já se submeteu a cirurgia?
• Traumatismo recente?
• Já recebeu transfusões?
• Vacinações?
• Usa alguma medicação?
• HISTÓRIA OBSTÉTRICA:
• Número de gestações, partos, abortamentos (GnPnAn)
• Número de filhos vivos
• Idade na primeira gestação
• Número de recém – nascidos: pré- termo (antes da 37º semana) ; pós-termo (igual ou mais de 42 semanas)
• Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e macrossômicos (com mais de 4.000g)
• Mortes neonatais: ate 28 dias de vida (numero e motivo do óbito)
• Mortes infantis: no primeiro ano de vida
• Natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu)
• Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia
• Intercorrências ou complicações em gestação anteriores (especificar)
• Complicações nos puerpérios (descrever)
• História dos aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame)

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Indagar sobre o estado de saúde de pais e irmãos
• Avós, tios e primos
• Estenda o interrogatório aos demais membros da família, cônjuges e filhos
• Doenças cardiovasculares?
• Câncer?
• Diabetes mellitus?
• HIV, doenças infecciosas?
• Doenças hereditárias? (hemofilia, anemia falciforme, rins policísticos, síndromes genéticas…)
• Heredograma

HÁBITOS / ESTILO DE VIDA / CONDIÇÕES SOCIO-ECONÔMICOS E CULTURAIS

1. HÁBITOS E ESTILO DE VIDA:

Alimentação: faça um recordatório alimentar: tudo o que come a que horas. Analise…. e sintetize as suas conclusões.

Exemplo: alimentação quantitativa e qualitativamente adequada

• Reduzida ingestão de fibras
• Insuficiente consumo de proteínas
• Consumo de calorias acima das necessidades
• Alimentação com alto teor de gorduras
• Reduzida ingestão de verduras e frutas
• Baixa ingestão de líquidos

Ocupação atual e ocupação anteriores

Atividades físicas: qual tipo de exercício realiza? Frequência? Duração? Tempo que pratica?

CLASSIFICAÇÃO PRÁTICA:

• Pessoas sedentárias
• Pessoas que exercem atividades físicas moderadas
• Pessoas que exercem atividades físicas intensas e constantes
• Pessoas que exercem atividades físicas ocasionais

Hábitos: tabagismo, bebida alcoólica, drogas ilícitas, anabolizantes e anfetaminas.

• PERGUNTAS: qual tipo de tabaco, drogas, bebidas alcoólicas? Qual a frequência? Duração do vicio?

CONDIÇÕES SOCIOECÔNOMICAS E CULTURAIS:

• Habitação
• Condições socioeconômicas
• Condições culturais
• Vida conjugal e relacionamento familiar

EXPECTATIVAS / COMPORTAMENTO FRENTE A DOENÇA

Quando a doença traz perda, luto, sofrimento e tragédia…

• 1º fase: NEGAÇÃO
• 2 º fase: REVOLTA
• 3º fase: BARGANHA / NEGOCIAÇÃO
• 4º fase: DEPRESSÃO
• 5º fase: ACEITAÇÃO