álcool e sistema nervoso central -
Álcool e sistema nervoso central:
Na comunidade Bem ti Vi, Josefina é uma agente comunitária de saúde (ACS) da Unidade Básica de Saúde (UBS). Hoje, ela e os estudantes de medicina foram visitar a casa de Seu Nizé, ele tem 45 anos e mora com sua esposa D. Gumercinda. Eles mudaram para a comunidade há 2 anos e todo fim de tarde, ele toma uma cervejinha com os amigos. Dona Gumercinda apavorada chamou a ACS Josefina porque Seu Nizé parece que “desmaiou”, ela tenta acordar e ele não responde, tem medo que ele esteja morrendo. Ela contou que Seu Nizé está bebendo muito, chega em casa muito irritado, briga por qualquer coisa e às vezes bate nela. E essa noite saiu para beber com os amigos chegou já agora pela manhã totalmente bêbado, tropeçando nas coisas e depois “apagou”. A ACS Josefina e os estudantes de medicina avaliaram o estado de Seu Nizé, falaram com Gumercinda sobre o programa de Controle do Alcoolismo e solicitaram auxílio da UBS.
O que é o alcoolismo
Alcoolismo é a dependência do indivíduo ao álcool, considerada doença pela Organização Mundial da Saúde. O uso constante, descontrolado e progressivo de bebidas alcoólicas pode comprometer seriamente o bom funcionamento do organismo, levando a consequências irreversíveis. A pessoa dependente do álcool, além de prejudicar a sua própria vida, acaba afetando a sua família, amigos e colegas de trabalho.
O abuso de álcool é diferente do alcoolismo porque não inclui uma vontade incontrolável de beber, perda do controle ou dependência física. E ainda o abuso de álcool tem menos chances de incluir tolerância do que o alcoolismo (a necessidade de aumentar as quantias de álcool para sentir os mesmos efeitos de antes).
Como ocorre a absorção do álcool e como ele é metabolizado
⇒Metabolismo: Conjunto de transformações, num organismo vivo pelas quais passam as substâncias que o constituem: reações de síntese (anabolismo) e reações de desassimilação (catabolismo) que liberam energia.
Ao ser ingerido, o etanol – ou álcool etílico, uma molécula pequena e solúvel em óleo e água é rapidamente absorvida pelo intestino por difusão passiva. Uma pequena parte do etanol ingerido (0 a 5%) entra em mucosa de células gástrica de trato GI alto (língua, boca, esôfago e estomago) onde é metabolizado, e o restante passa para o sangue, desses 85 a 95% são metabolizados no fígado e somente 2 a 10% são excretados pelos pulmões e rins e pela pele (sem ser metabolizados). Como o fígado é o órgão de maior metabolização dessa substancia, ele é o mais suscetível a danos.
Absorção
Assim que ingerido, o álcool inicia seu trajeto dentro do organismo. Desde a ingestão até sua completa absorção, estima-se em média 1h. O tempo de absorção do álcool dependerão de uma série de fatores, entre eles a presença de comida no estômago, o tipo de alimento ingerido antes de beber e a velocidade com que a pessoa o consumiu.
Distribuição
O álcool é transportado pelo sangue para todos os tecidos que contém água. As maiores concentrações de álcool encontram-se no cérebro, no fígado, no coração, nos rins e nos músculos.
Metabolismo
Cerca de 85 a 95% do álcool ingerido é metabolizado no fígado por enzimas específicas. Elas “quebram” o álcool em acetaldeído, que depois é transformado em acetato (ácido acético).
O etanol é uma fonte de energia dietética metabolizada a acetato principalmente no fígado com regeneração de NADH. A principal rota do metabolismo do etanol é através da álcool desidrogenase hepática (ADH) que oxida o etanol a acetaldeído no citosol. O acetaldeído é mais tarde oxidada pela acetaldeído desidrogenase (ALDH) a acetato na mitocôndria. O acetaldeído que é toxico, pode também entrar na corrente sanguínea. O NADH produzido por essas reações é utilizado para geração de trifosfato de adenosina (ATP) por meio de fosforilação oxidativa. A maior parte do acetato que atinge o sangue é captado pelo musculo esquelético e por outros tecidos, onde é clivado a acetil-coA e oxidado no ciclo TCA (que é o que acontece com a maior parte do acetato) a outra parte que permanece no fígado pode ser ativado por acetil-coA nesse órgão onde ele pode entrar tanto no ciclo de TCA quanto na rota de síntese de ácidos graxos).
*o fígado não transforma acetato em acetil-coA
Cerca de 10 a 20% do etanol ingerido é oxidado por meio do sistema microssomal oxidante (MEOS), o qual compreende as enzimas do citocromos P450 no RE (reticulo endoplasmático), especialmente a enzima CYP2E1 (isozima oxidase) uma enzima microssomal. A enzima CYP2E1 tem um baixo Km* para o etanol e é induzida por ele. Dessa forma, a proporção de etanol metabolizado por essa rota é maior em altas concentrações de etanol e após o consumo crônico dessa substancia, como acontece também com a catalase.
Relação Álcool X Hipoglicemia
Como já foi visto antes o álcool etílico, principal componente das bebidas alcoólicas, é metabolizado no fígado por duas reações de oxidação. Em cada reação, elétrons são transferidos ao NAD+, resultando e um aumento maciço na concentração de NADH citosólico. A abundância de NADH favorece a redução de piruvato em lactato e oxalacetato em malato, ambos são intermediários na síntese de glicose pela gliconeogênese. Assim, o aumento no NADH mediado pelo etanol faz com que os intermediários da gliconeogênese sejam desviados para rotas alternativas de reação, resultando em síntese diminuída de glicose. Isto pode acarretar hipoglicemia , particularmente em indivíduos com depósitos exauridos de glicogênio hepático.
A mobilização de glicogênio hepático é a primeira defesa do corpo contra a hipoglicemia, assim, os indivíduos em jejum ou desnutridas apresentam depósitos de glicogênio exauridos, e devem basear-se na gliconeogênese para manter sua glicemia. A hipoglicemia pode produzir muitos dos comportamentos associados à intoxicação alcoólica – agitação, julgamento diminuído e agressividade.
OBS: baixo Km = alta afinidade pelo álcool ou seja, rapidamente vai converter etanol a acetaldeído.
OBS1: Efeitos agudos da digestão de álcool surgem principalmente pela geração de NADH, o qual aumenta bastante a fração de NADH NAD+ no fígado como consequência a oxidação de acido graxo é inibida e pode ocorrer cetogênese (produção de corpos cetônicos ( aglomerados de acetil-coA reduzindo o pH da célula). A elevada fração de NADH NAD+ pode causar também acidose lática e inibir a gliconeogênese.
OBS 2: A abundância de NAD citosólico, favorece a redução do piruvato em lactato e oxalacetato em malato, ambos são intermediários na síntese de glicose pela gliconeogênese. Assim, o aumento de NADH mediado pelo etanol faz como que os intermediários da gliconeogênese sejam desviados para rotas alternativas de reação, resultando em síntese diminuída de glicose, isso pode acarretar hipoglicemia.
OBS 3: O acúmulo de NADH e NAD+ faz com que não haja oxidação de ácidos graxos, a gordura fica acumulada o fígado podendo causar esteatose hepática entre outros.
OBS3: Os efeitos agudos da ingestão de álcool podem resultar em doenças hepáticas induzidas por álcool e cirrose.
OBS 4: Além do acetaldeído (principal componente toxico do metabolismo) os radicais livres que são produzidos, também são bastante tóxicos.
OBS 5: Polimorfismos genéticos em enzimas do metabolismo de etanol podem ser responsáveis por variações individuais no desenvolvimento de alcoolismo ou cirrose hepática.
OBS 6: Cada enzima ativa envolvida no metabolismo do etanol (ADH, ALDH) é uma família de isozimas. Variações individuais nas quantidades dessas isoenzimas influenciam em diversos fatores como a fração de depuração do etanol pelo sangue, o grau de embriaguez exibida pelo indivíduo e as diferenças na suscetibilidade do indivíduo em desenvolver doenças hepáticas causadas pelo álcool.
OBS 7: Alcoolistas crônicos tem maior proliferação de retículo plasmático liso (REL) pela elevada ativação de proteínas do complexo P450 (MEOS) uma vez que essas proteínas ficam dentro do REL dos hepatócitos. Além disso, alcoolistas crônicos por utilizarem de forma mais ativa a oxidação do etanol também através da MEOS produzem mais ROS (radicais livres) devido ao stress oxidativo da célula (o ALDH “não dá conta”) podem levar ao aumento de danos hepáticos e cirrose.
OBS 8: Beber moderadamente corresponde atualmente, a não mais que dois drinks por dia para homens e apenas um drink por dia para mulheres. Um drink que é definido como 0,341L de cerveja normal, 0,142L de vinho ou 0,0043 L de bebidas destiladas (80% de teor alcoólico normal).
Como o álcool afeta o sistema nervoso
O álcool atua como um depressor de muitas ações no Sistema Nervoso Central (SNC) e seus efeitos sobre este são dose-dependentes.
Em pequenas quantidades, o álcool promove desinibição, mas com o aumento desta concentração, o indivíduo passa a apresentar uma diminuição da resposta aos estímulos, fala pastosa, dificuldade à deambulação, entre outros. Em concentrações muito altas, ou seja, maiores do que 0.35 gramas/100 mililitros de álcool, o indivíduo pode ficar comatoso ou até mesmo morrer. A Associação Médica Americana considera como uma concentração alcoólica capaz de trazer prejuízos ao indivíduo 0.04 gramas de álcool/100 mililitros de sangue.
O etanol afeta diferentes neurotransmissores no cérebro, entre eles, o ácido gama-aminobutirico (GABA). O neurotransmissor GABA é armazenado em vesículas sinápticas dentro do neurônio. À medida que as vesículas se movem na membrana celular elas liberam seu conteúdo na fenda sináptica. O neurotransmissor GABA atravessa a abertura e se liga ao receptor GABAérgico o qual está acoplado a um canal de cloro e associado a um receptor benzodiazepínico. Quando a molécula GABA se acopla a seu receptor, ela resulta em um aumento na frequência de abertura dos canais de cloro, permitindo então um fluxo maior deste íon no meio intracelular, tornando-o mais negativo, e então promovendo hiperpolarização neuronal. Após algum tempo, o GABA desocupa o receptor e é removido da sinapse por bombas de receptação que o retornam ao primeiro neurônio.
Baixas concentrações alcoólicas promoveriam facilitação da inibição GABAérgica no córtex cerebral e na medula espinhal.
Os efeitos a exposição crônica ao etanol poderiam explicar alguns dos fenômenos observados no alcoolismo, como a tolerância e a dependência.
A rápida tolerância ao aumento do influxo de cloro mediado pelo GABA inicia-se já nas primeiras horas e estabelece-se durante o uso crônico do álcool.
O álcool seletivamente altera a ação sináptica do glutamato no cérebro. O sistema glutamatérgico, que utiliza glutamato como neurotransmissor, e que é uma das principais vias excitatórias do sistema nervoso central, também parece desempenhar papel relevante nas alterações nervosas promovidas pelo etanol.
Transmissão do impulso nervoso
Quando um neurônio encontra-se no estado de repouso, a face interna da membrana dessa célula apresenta carga negativa quando comparada ao meio externo. Essa diferença de potencial é chamada de potencial de membrana ou potencial de repouso e apresenta cerca de -70 a -90 milivolts. O potencial de repouso só é alcançado graças à atividade da conhecida bomba de sódio e potássio.
Quando um neurônio é estimulado, seja por um estímulo químico, elétrico ou mecânico, ocorrem alterações na conformidade das proteínas localizadas na membrana. Os canais de sódio abrem-se, permitindo uma rápida entrada desse íon para o interior da célula. Isso faz com que ocorra uma mudança de potencial da membrana (despolarização). Após um momento, esses canais fecham-se e abrem-se os de potássio, ocasionando uma rápida saída desse íon. Essa saída faz com que a membrana volte ao seu estado de repouso. Essas alterações são chamadas de potencial de ação ou impulso nervoso.
O álcool inibe a ação do glutamato, o neurotransmissor excitatório mais importante do corpo humano e favorece a produção de GABA, de alta importância para depressão do SN, contribui também para superpolarização das células neurais, levando o neurônio a um estado de período refratário relativo, em que o mesmo não pode despolarizar para transmitir impulsons, diminuindo a atividade cerebral.
As alterações de potencial ocorrem localmente e vão estimulando as regiões adjacentes, fazendo com que o potencial de ação passe rapidamente ao longo de todo neurônio. Ao chegar à extremidade do neurônio, esse impulso provoca a liberação de neurotransmissores na sinapse, fazendo com que outra célula seja estimulada. Vale frisar que a propagação do impulso ocorre naturalmente apenas em um único sentido.
Depois da passagem do impulso nervoso, o neurônio fica um tempo sem responder a um novo estímulo. Esse pequeno intervalo de tempo é chamado de período refratário absoluto. Após esse período, estabelece-se o período refratário relativo, em que é necessário um estímulo maior que o normal para desencadear o processo do impulso nervoso.
É importante destacar que um impulso para ser desencadeado deve receber um estímulo de determinada intensidade, que é chamado de estímulo limiar. Cada neurônio apresenta um limiar diferente.
IMPORTANTE: O impulso nervoso é chamado de saltatório, pois ele não consegue passar nos locais em que há a presença da bainha de mielina, uma substância isolante encontrada em alguns neurônios. Nessas células nervosas, o impulso só passa nos nódulos de Ranvier, saltando de nódulo para nódulo
Efeitos do álcool sobre os neurotransmissores
O etanol é uma substância depressora do SNC e afeta diversos neurotransmissores no cerébro, entre eles, o ácido gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato.
Sinapse química
Quase todas as sinapses utilizadas para transmissão do sistema nervoso central são sinapses químicas. Nessas estruturas, o primeiro neurônio secreta, no seu terminal, uma substância química chamada neurotransmissor, e este neurotransmissor, por sua vez, irá atuar em proteínas receptoras presentes na membrana do neurônio subsequente, para promover excitação ou inibição.
Gaba
O ácido Gama-amino-butírico é o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Existem dois tipos de receptores deste neurotransmissor: o GABA-alfa e o GABA-beta, dos quais, apenas o GABA-alfa é estimulado pelo álcool. O resultado é um efeito ainda mais inibitório no cérebro, levando ao relaxamento e sedação do organismo. Diversas partes do cérebro são afetadas pelo efeito sedativo do álcool, tais como aquelas responsáveis pelo movimento, memória, julgamento e respiração.
Evidências científicas sugerem que o álcool inicialmente potencializa os efeitos do GABA, aumentando os efeitos inibitórios, porém, com o passar do tempo, o uso crônico do álcool reduz o número de receptores GABA por um processo de “down regulation” o que explicaria o efeito de tolerância ao álcool, ou seja, o fato do indivíduos necessitarem de doses maiores de álcool para obter os mesmos sintomas anteriormente obtidos com doses menores ou seja: As células neuronais possuem receptores específicos para o GABA. Ao ingerir álcool é provocado um potencial de ação no neurônio pré-sináptico, causando a despolarização da sua membrana. Em seguida, as vesículas de transmissão liberam o neurotransmissor GABA na fenda sináptica, que se ligará às proteínas receptoras do neurônio pós-sináptico. Essa ligação provocará uma mudança na permeabilidade da membrana neuronal pós sináptica, fazendo com que a célula fique hiperpolarizada, dificultando a despolarização e, como consequência, reduzindo a condução neuronal e provocando a inibição do Sistema Nervoso Central.
Glutamato
O glutamato é o neurotransmissor excitatório mais importante do cérebro humano, parecendo ter um papel crítico na memória e cognição.
O álcool também altera a ação sináptica do glutamato no cérebro, reduzindo a neurotransmissão glutaminérgica excitatória.
Devido aos efeitos inibitórios sobre o glutamato, o consumo crônico do álcool leva a um aumento dos receptores glutamatérgicos no hipocampo que é uma área importante para a memória e envolvida em crises convulsivas.
Durante a abstinência alcoólica*, os receptores de glutamato, que estavam habituados com a presença contínua do álcool, ficam hiperativos, podendo desencadear de crises convulsivas à acidentes vasculares cerebrais.
#Síndrome de abstinência:Inicia-se horas após a interrupção ou diminuição do consumo. Os tremores de extremidade e lábios são os mais comuns, associados a náuseas, vômitos, sudorese, ansiedade e irritabilidade. Casos mais graves evoluem para convulsões e estados confusionais, com desorientação temporal e espacial, falsos reconhecimentos e alucinações auditivas, visuais e táteis (delirium tremens).
# Outros neurotransmissores
O Álcool estimula diretamente a liberação de outros neurotransmissores como a serotonina e endorfinas que parecem contribuir para os sintomas de bem-estar presentes na intoxicação alcoólica. Mudanças em outros neurotransmmissores foram menos observadas
#Danos do Álcool ao Cérebro:
Dificuldades em andar, visão borrada, fala arrastada, tempo de resposta retardado e danos à memória. De maneira clara, o álcool afeta o cérebro. Uma série de fatores podem influenciar o como e o quanto o álcool afeta o cérebro, a saber:
- Quantidade e frequência de consumo de álcool;
- Idade de início e o tempo de consumo de álcool;
- Idade do indivíduo, nível de educação, gênero sexual, aspectos genéticos e histórico familiar de alcoolismo;
- Risco existente de exposição pré-natal ao álcool; e
- Condições gerais de saúde do indivíduo.
Divisão do Sistema Nervoso
Como ocorre a eliminação do Álcool
O álcool em sua maioria é eliminado pela urina, porém, cerca de 5% é eliminado por meio da respiração, transpiração e salivação. Além do mais, o álcool tem a capacidade de inibir a liberação do hormônio responsável pelo controle da reabsorção de água (ADH, hormônio anti-diurético ou vasopressina) produzido pelo hipotálamo e secretado pela neurohipofise, resultando em uma menor reabsorção de água nos túbulos contorcidos distais e coletores. Essa inibição resulta em um aumento na produção de urina e, consequentemente na desidratação do organismo
OBS 9: Independente da quantidade de etanol que uma pessoa consome, o corpo tem um limite: em média, demora de 1 a 3h para metabolizar 14g de álcool puro (1 dose). Esse montante varia amplamente de pessoa para pessoa e de ocasião para ocasião pois diversos fatores influenciam este processo, com destaque para o sexo biológico.
OBS 10: Diferenças entre homens e mulheres também influenciam este processo: o organismo feminino apresenta menores níveis de enzimas responsáveis pela metabolização do álcool, o que faz com que a substância demore mais tempo para ser eliminada. Além disso, tem proporcionalmente menor quantidade de água que o corpo masculino, de modo que o etanol fica mais concentrado no organismo feminino, agravando os efeitos.
Quais os programas governamentais indicados para assistência do usuário de álcool?
Ministério da Saúde criou, em 2003, o programa nacional de atenção Comunitária Integrada aos Usuários de Álcool e Drogas. Esse programa visa à assistência aos usuários de álcool e drogas com o objetivo de reabilitação e reinserção na sociedade. A atenção psicossocial deve ser integrada ao meio cultural em conjunto com a assistência da saúde mental.
A assistência a usuários de álcool deve ser oferecida em todos os níveis de atenção, iniciando-se na atenção primária com o cuidado da Estratégia de Saúde da Família e o acompanhamento dos agentes comunitários de saúde, podendo necessitar de tratamento extra hospitalar, como no caso dos Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas (CAPSad).
#Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas (CAPSad):
São instituições assistenciais de alta resolubilidade, com objetivo de reduzir danos sociais e a saúde, incluindo em seus projetos terapêuticos praticas de cuidados que proponham a flexibilidade e abrangência possíveis e necessárias a esta atenção específica. Também podem ser necessários cuidados de maior complexidade, como nos casos de emergências médicas relacionadas ao alcoolismo, como nos casos de intoxicação aguda, abstinência alcoólica e outros tratamentos psiquiátricos.
Violência doméstica
A violência doméstica representa toda ação ou omissão que prejudique o bem-estar, a integridade física, psicológica ou a liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de um membro da família. Pode ser cometida dentro e fora do lar por qualquer um que esteja em relação de poder com a pessoa agredida, incluindo aqueles que exercem a função de pai ou mãe, mesmo sem laços de sangue.4 A maior parte dos casos de violência acontece em casa, afetando sobretudo mulheres, crianças e idosos. Entretanto, a violência doméstica pode ocasionar danos diretos ou indiretos a todas as pessoas da família, nas várias fases de suas vidas. Entretanto, essa situação afeta principalmente as mulheres, apontada como a principal vítima dentro do lar. Estima-se que, em todo o mundo, pelo menos uma em cada três mulheres já foi espancada, coagida ao sexo ou sofreu alguma outra forma de abuso durante a vida, onde o companheiro apresenta-se como o agressor mais comum
OBS 10:Violência doméstica no Brasil é comumente tratada como sinônimo de violência de gênero
-Os reflexos da violência são nitidamente percebidos no âmbito dos serviços de saúde, seja pelos custos que representam, seja pela complexidade do atendimento que demandam.5 Dessa maneira, esse setor tem importante papel no enfrentamento da violência familiar. Todavia, os profissionais dessa área tendem a subestimar a importância do fenômeno, voltando suas atenções às lesões físicas, raramente se empenhando em prevenir ou diagnosticar a origem das injúrias. Esse fato pode estar relacionado à falta de preparo profissional, ou simplesmente, à decisão de não se envolver com os casos.
-De acordo com D’Oliveira & Schraiber (1999), os profissionais tendem a compreender a violência doméstica como problemática que diz respeito à esfera da Segurança Pública e à Justiça, e não à assistência médica. Jaramillo & Uribe (2001) observaram que a maioria das disciplinas da saúde não contemplam em seus currículos e programas de educação continuada a formação e o treinamento dos aspectos relacionados com a violência. Por isso, profissionais de saúde não se encontram preparados para oferecer uma atenção que tenha impacto efetivo à saúde das vítimas.
-O despreparo do profissional em lidar com as vítimas que recorrem ao seu serviço se deve possivelmente ao desconhecimento acerca de como proceder frente a esses casos. Além disso, existem vários entraves à notificação no Brasil, como escassez de regulamentos que firmem os procedimentos técnicos para isso, ausência de mecanismos legais de proteção aos profissionais encarregados de notificar, falha na identificação da violência no serviço de saúde e a quebra de sigilo profissional
– A notificação da violência doméstica pelos profissionais de saúde contribui para o dimensionamento epidemiológico do problema, permitindo o desenvolvimento de programas e ações específicas.
– Existem penalidades em todos os códigos de ética analisados. Conclui-se que o profissional de saúde tem o dever de notificar os casos de violência que tiver conhecimento, podendo inclusive responder pela omissão.
Estudante de Medicina, Fonoaudióloga e Autora do Blog Resumos Medicina
