As doenças benignas da mama abrangem uma variedade de condições, desde cistos simples até processos inflamatórios complexos como a mastite granulomatosa. A abordagem terapêutica e o seguimento destas doenças variam amplamente, envolvendo tanto estratégias conservadoras quanto intervenções cirúrgicas. Este artigo visa fornecer uma análise detalhada das opções de manejo para diversas doenças benignas da mama, incluindo cistos mamários, doença fibrocística, mastites, esteatonecrose e outras lesões, destacando as indicações para cada abordagem e a importância do acompanhamento individualizado. Abordaremos desde o manejo conservador de cistos mamários simples e complicados, passando por estratégias para doença fibrocística e mastalgia cíclica, até as abordagens clínica e cirúrgica para mastites e abscessos mamários. Discutiremos também a conduta em casos de esteatonecrose mamária e, finalmente, as indicações gerais para exérese cirúrgica de outras lesões benignas.

Cistos Mamários Simples e Complicados: Manejo Conservador, PAAF e Seguimento

Os cistos mamários são achados frequentes, particularmente em mulheres em idade reprodutiva. Sua abordagem varia significativamente dependendo de suas características clínicas e de imagem, classificando-os principalmente em simples e complicados.

Cistos Mamários Simples (BI-RADS 2)

Cistos mamários simples, classificados como BI-RADS 2 na ultrassonografia, são considerados lesões benignas e, na grande maioria dos casos, não necessitam de intervenção terapêutica. A conduta padrão para esses cistos é o manejo conservador, que geralmente envolve apenas o acompanhamento clínico periódico e a monitorização por ultrassonografia para avaliar estabilidade ou eventuais alterações em tamanho e características. A orientação da paciente sobre a natureza benigna da lesão e a importância do seguimento regular é um componente fundamental do manejo. É importante notar que a recorrência de cistos simples é comum, podendo necessitar de novas avaliações caso surjam alterações.

Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)

A Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) é um procedimento considerado em cenários específicos para cistos mamários. As principais indicações incluem:

• Cistos sintomáticos: A PAAF é indicada para alívio de sintomas como dor ou desconforto significativo causado pelo cisto.
• Cistos volumosos ou palpáveis: Cistos grandes (geralmente definidos como maiores que 2 cm), palpáveis ou que apresentam crescimento rápido podem ser puncionados.
• Confirmação diagnóstica: Em alguns casos, a PAAF pode ser realizada para confirmar a natureza cística de uma lesão identificada clinicamente ou por imagem.

O objetivo principal da punção em cistos sintomáticos é o alívio dos sintomas através da remoção do líquido intracístico.

Manejo Pós-PAAF

A conduta após a realização da PAAF depende dos achados do procedimento e das características do líquido aspirado:

• Líquido claro/amarelado e desaparecimento da lesão: Se a punção aspirar um líquido de aspecto benigno (claro ou amarelado) e houver o desaparecimento completo da lesão palpável/ultrassonográfica, a conduta é expectante. Geralmente, não são necessários exames complementares, como a análise citológica do líquido, bastando o acompanhamento clínico, especialmente se os sintomas foram resolvidos.
• Massa residual ou líquido suspeito: Caso persista uma massa residual após a aspiração ou se o líquido aspirado for hemorrágico, turvo ou suspeito à análise citológica, é mandatória uma investigação adicional. Esta investigação pode incluir biópsia da lesão residual para descartar a presença de componentes sólidos ou malignidade associada.

Cistos Mamários Complicados

Cistos complicados são aqueles que apresentam características atípicas à ultrassonografia, tais como:

• Presença de ecos internos.
• Septações finas.
• Paredes espessadas.

O manejo dos cistos complicados é individualizado, dependendo das características específicas da lesão e da presença de sintomas. As opções de conduta incluem:

• Acompanhamento: Monitorização por imagem para avaliar a estabilidade das características do cisto.
• Punção Aspirativa (PAAF): Pode ser realizada tanto para diagnóstico quanto para alívio de sintomas.
• Biópsia: Considerada para excluir malignidade, especialmente se houver características suspeitas ou alterações no seguimento.

Doença Fibrocística da Mama (DFM / AFBM) e Mastalgia Cíclica: Estratégias Conservadoras

A abordagem terapêutica para a Doença Fibrocística da Mama (DFM), também denominada Alterações Fibrocísticas Benignas da Mama (AFBM), e para a mastalgia cíclica prioriza estratégias conservadoras focadas no alívio sintomático e na melhoria da qualidade de vida da paciente. O manejo é individualizado, e a compreensão da natureza benigna destas condições é crucial, sendo a orientação e tranquilização da paciente, afastando a cancerofobia, um pilar fundamental.

Medidas Conservadoras Fundamentais

O manejo inicial, tanto para DFM/AFBM quanto para mastalgia cíclica, geralmente começa com intervenções não invasivas e de suporte, que visam aliviar os sintomas:

• Orientação e Tranquilização: Esclarecer a natureza benigna da condição é essencial para reduzir a ansiedade da paciente.
• Suporte Mecânico: O uso de sutiãs adequados, que ofereçam bom suporte, é recomendado para minimizar o desconforto e a dor.
• Terapias Físicas Locais: A aplicação de compressas mornas ou frias na região mamária pode proporcionar alívio sintomático da dor e do inchaço.
• Modificações Dietéticas: Embora a evidência possa variar, a redução do consumo de metilxantinas (cafeína) e de gorduras na dieta é frequentemente sugerida como medida adjuvante.
• Analgesia Simples: Para o controle da dor, especialmente nos casos de mastalgia ou desconforto mais intenso, podem ser utilizados analgésicos simples, como paracetamol, ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Manejo Específico da DFM/AFBM

Além das medidas gerais, o manejo da DFM/AFBM pode envolver abordagens direcionadas a manifestações específicas, como a presença de cistos mamários:

• Aspiração de Cistos (PAAF): Cistos mamários simples (classificados como BI-RADS 2) são achados comuns e benignos. A Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) é considerada para cistos sintomáticos, ou seja, aqueles que causam dor ou desconforto significativo, são grandes (geralmente > 2 cm) ou apresentam crescimento rápido. O objetivo primário da PAAF nesses casos é o alívio dos sintomas através da remoção do líquido intracístico.
• Conduta Pós-PAAF: Após a aspiração de um cisto simples com obtenção de líquido de aspecto benigno (claro ou amarelado) e desaparecimento completo da lesão palpável/ultrassonográfica, a conduta geralmente é expectante, com acompanhamento clínico periódico. Se houver massa residual após a punção, ou se o líquido aspirado for sanguinolento, turvo ou citologicamente suspeito, justifica-se investigação adicional, como biópsia, para descartar malignidade subjacente.
• Tratamento Hormonal (Casos Selecionados): Em situações de sintomas mais graves ou intensos, refratários às medidas conservadoras iniciais, tratamentos hormonais podem ser considerados. Opções incluem o danazol (análogo sintético de andrógenos) ou o tamoxifeno (modulador seletivo do receptor de estrogênio). No entanto, seu uso é menos frequente e reservado para casos específicos, dados os potenciais efeitos adversos.
• Intervenção Cirúrgica: A excisão cirúrgica é raramente necessária no tratamento da DFM/AFBM.

Manejo Específico da Mastalgia Cíclica

Para a mastalgia cíclica, o tratamento inicial e principal reside na aplicação das medidas conservadoras já descritas: orientação da paciente, uso de sutiã de suporte, aplicação de compressas locais, modificações na dieta e, se necessário, uso de analgésicos simples para controle da dor intensa.

Mastites e Abscessos Mamários: Abordagem Clínica e Cirúrgica

As condições inflamatórias e infecciosas da mama, como a Mastite Granulomatosa Idiopática (MGI), a Mastite Periareolar e os abscessos mamários não lactacionais, demandam abordagens terapêuticas específicas, variando do tratamento clínico conservador à intervenção cirúrgica.

Mastite Granulomatosa Idiopática (MGI)

A MGI é uma entidade inflamatória crônica rara, de etiologia desconhecida, que se caracteriza pela formação de granulomas não caseosos no parênquima mamário. Sua etiopatogenia pode envolver desregulação autoimune ou resposta inflamatória exacerbada a antígenos desconhecidos. A apresentação clínica é diversa, podendo incluir nódulos mamários dolorosos, formação de abscessos, fístulas cutâneas e retração da pele. O diagnóstico definitivo é estabelecido por meio de biópsia.

O manejo terapêutico da MGI é escalonado conforme a gravidade:

• Casos leves: Observação clínica pode ser suficiente.
• Casos moderados a graves: O tratamento pode envolver o uso de corticosteroides ou imunossupressores.
• Casos refratários ou mais graves: A intervenção cirúrgica pode ser considerada.

Mastite Periareolar e Abscessos Mamários Não Lactacionais

O tratamento da mastite periareolar e dos abscessos não lactacionais (não associados à lactação) difere entre a fase aguda e os quadros recidivantes ou refratários.

Fase Aguda

Na fase aguda da mastite (periareolar ou periductal) ou na presença de abscesso mamário não lactacional, a abordagem inicial compreende:

• Antibioticoterapia: Terapia empírica é instituída para cobrir os patógenos mais prevalentes, como Staphylococcus aureus e anaeróbios. Esquemas comuns incluem cefalexina ou amoxicilina-clavulanato, frequentemente associados ao metronidazol para garantir cobertura anaeróbica. A escolha deve cobrir os patógenos mais comuns ou ser direcionada, se possível.
• Drenagem de Abscessos: A presença de coleção purulenta (abscesso) exige drenagem, que pode ser realizada por punção aspirativa com agulha fina ou por incisão e drenagem cirúrgica. A drenagem é parte fundamental do tratamento, especialmente em abscessos maiores ou que não respondem adequadamente à antibioticoterapia isolada.

Fase Recidivante ou Refratária

A mastite periareolar recidivante, caracterizada por episódios repetidos de inflamação/infecção, representa um desafio terapêutico. Nesses cenários, assim como em casos refratários de mastite periductal, a abordagem cirúrgica é frequentemente necessária:

• Exérese/Ressecção Ductal: A intervenção cirúrgica consiste na excisão (exérese ou ressecção) dos ductos mamários terminais ou principais que estão comprometidos, danificados ou obstruídos. Este procedimento visa remover a fonte da infecção e inflamação recorrente, reduzindo significativamente a probabilidade de futuras recidivas. A abordagem cirúrgica específica deve ser adaptada à extensão e localização do envolvimento ductal. Em casos de abscessos recidivantes, a excisão dos ductos afetados também pode ser considerada.

É fundamental ressaltar a importância da cessação do tabagismo como medida adjuvante crucial no tratamento da mastite periductal e dos abscessos mamários não lactacionais. O abandono do tabaco é essencial para o sucesso terapêutico e para a prevenção de recidivas em pacientes tabagistas.

Esteatonecrose Mamária: Conduta Expectante e Indicações Raras de Cirurgia

A esteatonecrose mamária é definida como uma condição benigna que, frequentemente, não requer intervenção terapêutica específica. A abordagem padrão para o seu manejo é primariamente conservadora, priorizando a observação e o acompanhamento.

Manejo Conservador e Seguimento

O manejo da esteatonecrose diagnosticada envolve, na maioria dos casos, a observação clínica e o acompanhamento com exames de imagem periódicos. Este seguimento clínico e radiológico é apropriado e visa garantir a estabilidade da lesão ao longo do tempo, dado o caráter benigno da condição.

Indicações para Intervenção Cirúrgica

A intervenção cirúrgica, como a biópsia excisional ou a excisão da lesão, é considerada apenas em circunstâncias específicas e menos comuns. As principais indicações para tal abordagem incluem:

• Dúvida Diagnóstica: Quando persiste incerteza quanto à natureza da lesão após avaliação clínica e por imagem, sendo necessário excluir malignidade.
• Sintomas Persistentes: Nos casos em que a lesão causa dor persistente ou desconforto significativo para a paciente.
• Preocupação Cosmética: Se a aparência da lesão gerar preocupação estética relevante.

O objetivo principal da intervenção cirúrgica, quando indicada, é aliviar os sintomas e obter um diagnóstico histopatológico definitivo para descartar outras patologias.

É crucial ressaltar que a esteatonecrose não implica aumento no risco de desenvolvimento de câncer de mama. O prognóstico para pacientes com esta condição é excelente. O manejo, portanto, concentra-se na confirmação da benignidade, alívio sintomático quando necessário, e seguimento para assegurar a estabilidade da lesão.

Outras Lesões Benignas e Indicações Gerais para Exérese Cirúrgica

A abordagem das lesões mamárias benignas varia consideravelmente, indo desde o acompanhamento vigilante até a intervenção cirúrgica. Para além dos fibroadenomas e cistos simples, outras entidades benignas e critérios gerais orientam a decisão terapêutica, particularmente no que concerne à indicação de exérese.

Seguimento de Lesões Proliferativas Sem Atipia

Para lesões diagnosticadas como proliferativas sem atipia, a conduta padrão envolve o seguimento clínico e radiológico regular. Tipicamente, recomenda-se a realização de mamografias anuais como parte deste acompanhamento. A excisão cirúrgica, no entanto, não é rotineiramente indicada, mas pode ser considerada em cenários específicos. As principais situações que podem levar à recomendação de cirurgia incluem a identificação de discordância entre os achados radiológicos e os resultados histopatológicos (discordância radiopatológica) ou a presença de lesões consideradas extensas, onde a biópsia percutânea pode não ter sido representativa de toda a lesão.

Critérios Gerais para Exérese Cirúrgica de Lesões Benignas

A decisão de realizar a exérese cirúrgica de uma lesão mamária comprovadamente benigna baseia-se em múltiplos fatores. Os critérios gerais que frequentemente levam a essa indicação incluem:

• Crescimento Rápido ou Significativo: Um aumento documentado no tamanho da lesão ao longo do tempo pode justificar a remoção, mesmo na ausência de outros sintomas ou suspeitas.
• Sintomas Persistentes: Lesões que causam dor ou desconforto mamário clinicamente significativo e persistente, que impactam a qualidade de vida da paciente.
• Suspeita de Malignidade ou Dúvida Diagnóstica: Casos onde existe discordância entre os achados clínicos, de imagem (mamografia, ultrassonografia) e/ou o resultado da biópsia percutânea. A presença de características atípicas na imagem ou na histologia inicial pode também levantar suspeitas que justifiquem a excisão para análise completa. A biópsia excisional pode ser considerada em casos de dúvida diagnóstica persistente.
• Desejo da Paciente: Após discussão informada sobre os riscos e benefícios, a preferência da paciente, muitas vezes motivada por ansiedade significativa relacionada à lesão ou por considerações estéticas, pode ser um fator determinante para a exérese.
• Tamanho da Lesão: Lesões benignas de grandes dimensões podem ser consideradas para excisão, especialmente se associadas a sintomas ou preocupação quanto ao crescimento futuro.

Considerações Específicas por Tipo de Lesão

Certos tipos histológicos de lesões benignas merecem consideração especial quanto à indicação cirúrgica devido ao seu potencial de risco inerente ou associação com atipia ou malignidade:

• Papilomas Intraductais: A excisão cirúrgica é frequentemente considerada, particularmente se a biópsia percutânea identificar atipia histológica ou se houver suspeita de malignidade subjacente não amostrada.
• Lesões Esclerosantes Complexas e Cicatrizes Radiadas: Dada a sua aparência radiológica muitas vezes suspeita e a possibilidade de subestimação de malignidade (carcinoma ductal in situ ou invasivo) na biópsia de fragmento, a exérese cirúrgica é frequentemente recomendada em situações específicas. Isto é particularmente relevante se atipia histológica for identificada na biópsia inicial ou se houver discordância radiopatológica, visando garantir uma avaliação histológica completa e excluir focos de malignidade.

Em resumo, o manejo das doenças benignas da mama requer uma abordagem individualizada, considerando as características específicas de cada condição e as necessidades da paciente. As estratégias conservadoras são frequentemente a primeira linha de tratamento, com a cirurgia reservada para casos selecionados. A decisão terapêutica deve ser baseada em uma avaliação criteriosa, combinando dados clínicos, achados de imagem e resultados histopatológicos. O acompanhamento regular é essencial para monitorar a evolução da lesão e garantir o bem-estar da paciente. A compreensão da natureza benigna da condição, aliada a um acompanhamento médico adequado, contribui significativamente para reduzir a ansiedade e melhorar a qualidade de vida das pacientes afetadas por estas doenças.