A doença celíaca (DC) é uma condição autoimune desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos. O diagnóstico preciso e o rastreamento eficaz são cruciais para prevenir complicações a longo prazo e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Este guia técnico aborda detalhadamente a avaliação clínica inicial, os testes sorológicos, a biópsia intestinal, os testes genéticos e as estratégias de rastreamento, fornecendo uma visão abrangente para profissionais de saúde envolvidos no diagnóstico e manejo da DC.

Avaliação Inicial e Suspeita Clínica da Doença Celíaca

A abordagem diagnóstica inicial da doença celíaca (DC) fundamenta-se na combinação de uma avaliação clínica criteriosa com a investigação laboratorial direcionada, especificamente a pesquisa de anticorpos séricos. A presença de achados clínicos sugestivos deve desencadear a investigação complementar.

Avaliação Clínica

A etapa inicial envolve uma avaliação clínica detalhada, que inclui:

• Anamnese Completa: Investigação de sintomas sugestivos da doença celíaca e coleta de um histórico familiar minucioso, buscando casos de DC ou outras doenças autoimunes em parentes de primeiro grau.
• Exame Físico Abrangente: Busca por sinais de desnutrição, como perda de peso, baixa estatura, atraso puberal, distensão abdominal, edema e alterações cutâneas.

Suspeita Clínica

A suspeita clínica de DC deve ser considerada em indivíduos que apresentem sintomas sugestivos, como:

• Sintomas gastrointestinais clássicos: diarreia crônica, esteatorreia, dor abdominal, distensão abdominal.
• Sintomas extraintestinais: anemia ferropriva refratária, fadiga crônica, perda de peso inexplicada, atraso do crescimento em crianças, osteoporose, infertilidade, manifestações neurológicas, dermatológicas ou outras condições autoimunes.

A suspeita clínica é reforçada se houver história familiar positiva para DC ou outras doenças autoimunes relacionadas ao glúten.

Testes Sorológicos: Marcadores Essenciais no Diagnóstico

A investigação sorológica desempenha um papel central na abordagem diagnóstica da doença celíaca (DC), servindo como ferramenta inicial de rastreio e identificação de indivíduos com alta probabilidade da condição. A detecção de autoanticorpos específicos no soro é um passo fundamental antes da confirmação histopatológica. Os principais marcadores sorológicos utilizados são os anticorpos da classe IgA, nomeadamente o anticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-tTG IgA ou anti-TG2 IgA) e o anticorpo anti-endomísio IgA (EMA IgA ou AEA IgA).

Dentre os testes disponíveis, o anti-tTG IgA é amplamente considerado o teste de primeira linha para o rastreamento e diagnóstico inicial da DC. Essa preferência baseia-se na sua alta sensibilidade e especificidade, tornando-o um marcador eficiente e confiável na maioria dos casos. O EMA IgA, embora demonstre uma especificidade muito elevada, é geralmente menos sensível que o anti-tTG IgA e, por vezes, utilizado para confirmar resultados positivos do anti-tTG IgA.

Uma consideração crítica na interpretação dos testes sorológicos baseados em IgA é a possibilidade de deficiência seletiva de IgA, uma condição com prevalência aumentada em pacientes com doença celíaca. A ausência ou níveis muito baixos de IgA total podem levar a resultados falso-negativos nos testes de anti-tTG IgA e EMA IgA. Portanto, a dosagem concomitante de IgA total é crucial para validar a negatividade desses marcadores e identificar pacientes que necessitam de uma abordagem diagnóstica alternativa.

Em pacientes com deficiência confirmada de IgA, a investigação deve prosseguir com a dosagem de anticorpos da classe IgG. Os testes alternativos recomendados incluem o anticorpo anti-transglutaminase tecidual IgG (anti-tTG IgG ou anti-TG2 IgG) e o anticorpo anti-peptídeo de gliadina desamidada IgG (anti-DGP IgG). Em algumas fontes, o EMA IgG também é mencionado como uma opção. A utilização destes marcadores IgG permite a identificação sorológica da DC mesmo na ausência de IgA.

É imperativo ressaltar que a acurácia de todos os testes sorológicos para doença celíaca depende fundamentalmente da exposição contínua ao glúten. A realização destes exames em pacientes que já iniciaram uma dieta de restrição de glúten pode resultar em títulos de anticorpos baixos ou indetectáveis, levando a resultados falso-negativos e comprometendo o diagnóstico correto. Por isso, a manutenção de uma dieta normal, contendo glúten, é mandatória durante toda a investigação diagnóstica inicial.

Biópsia Intestinal: O Padrão-Ouro para Confirmação Diagnóstica

Após a suspeita clínica e sorológica, a confirmação diagnóstica da doença celíaca (DC) repousa fundamentalmente na análise histopatológica do intestino delgado. A biópsia intestinal, obtida do duodeno ou jejuno, é universalmente considerada o padrão-ouro para estabelecer o diagnóstico definitivo.

A obtenção das amostras de tecido é realizada por meio da endoscopia digestiva alta (EDA). Durante o procedimento, é crucial a coleta de múltiplas amostras (idealmente, quatro a seis fragmentos) de diferentes locais, incluindo o bulbo e a segunda porção do duodeno, para aumentar a sensibilidade do exame e avaliar adequadamente a mucosa.

Achados Histopatológicos Característicos

A análise histopatológica das amostras biopsiadas busca identificar as alterações morfológicas típicas induzidas pela exposição ao glúten em indivíduos susceptíveis. Os achados característicos incluem:

• Atrofia das vilosidades intestinais: Redução na altura ou perda total das vilosidades da mucosa.
• Hiperplasia das criptas: Alongamento e aumento da atividade mitótica nas criptas de Lieberkühn.
• Aumento do número de linfócitos intraepiteliais (Linfocitose Intraepitelial): Infiltração acentuada de linfócitos no epitélio de revestimento das vilosidades.
• Infiltração linfocitária na lâmina própria: Aumento de células inflamatórias na camada subjacente ao epitélio.

A gravidade dessas lesões histológicas é frequentemente graduada utilizando a classificação de Marsh, que fornece um sistema padronizado para descrever a extensão do dano à mucosa intestinal. A combinação de uma sorologia positiva e achados histopatológicos compatíveis em pacientes consumindo glúten confirma o diagnóstico da doença celíaca, sendo a biópsia um passo indispensável nesse processo.

A Importância Crucial da Dieta com Glúten Durante a Investigação

A manutenção de uma dieta que inclua glúten é um pilar fundamental durante todo o processo de investigação diagnóstica da doença celíaca. Esta recomendação não é arbitrária, mas sim uma exigência técnica para garantir a acurácia dos exames essenciais: os testes sorológicos e a biópsia duodenal. A realização destes testes diagnósticos com precisão depende diretamente da exposição contínua do organismo ao glúten.

A patogênese da doença celíaca envolve uma resposta imunológica e alterações histopatológicas na mucosa intestinal que são desencadeadas pela ingestão de glúten em indivíduos suscetíveis. Portanto, tanto os marcadores sorológicos (como anticorpos anti-transglutaminase tecidual – anti-tTG – e anti-endomísio – EMA) quanto as lesões duodenais características (atrofia das vilosidades, hiperplasia das criptas, aumento de linfócitos intraepiteliais) dependem dessa exposição para serem detectáveis.

A restrição prévia de glúten, antes da conclusão da investigação, acarreta um risco substancial de resultados falso-negativos. No contexto sorológico, a ausência de estímulo pelo glúten pode levar à diminuição ou mesmo normalização dos níveis de anticorpos específicos, mascarando um resultado que seria positivo. Do ponto de vista histopatológico, a retirada do glúten permite a recuperação da mucosa intestinal, o que pode atenuar ou reverter as alterações típicas visualizadas na biópsia.

É, portanto, mandatório e crucial que o paciente esteja consumindo glúten regularmente, por um período adequado (frequentemente estipulado em várias semanas a meses), no momento da realização tanto dos testes sorológicos quanto da biópsia duodenal. Ignorar esta premissa pode não apenas dificultar ou atrasar, mas potencialmente impossibilitar a confirmação diagnóstica correta da doença celíaca, comprometendo o manejo clínico subsequente.

O Papel dos Testes Genéticos (HLA-DQ2 e HLA-DQ8)

No contexto diagnóstico da doença celíaca (DC), a tipagem dos alelos do sistema de antígenos leucocitários humanos (HLA), especificamente HLA-DQ2 e HLA-DQ8, assume um papel auxiliar relevante. Embora a presença destes alelos seja um fator necessário para o desenvolvimento da patologia, indicando uma predisposição genética, ela não é, por si só, suficiente para firmar o diagnóstico. Uma parcela significativa da população geral possui os haplótipos HLA-DQ2 ou HLA-DQ8 sem manifestar a doença, tornando a sua detecção insuficiente para a confirmação diagnóstica.

A principal utilidade clínica da tipagem HLA-DQ2/DQ8 reside no seu elevado valor preditivo negativo. A ausência de ambos os alelos torna o diagnóstico de doença celíaca extremamente improvável, sendo uma ferramenta poderosa para a exclusão da condição. Portanto, este teste genético é particularmente valioso em cenários diagnósticos específicos:

• Exclusão de Diagnóstico: Em indivíduos com baixa probabilidade pré-teste ou em casos onde paira dúvida diagnóstica, a ausência de HLA-DQ2/DQ8 permite, com alta segurança, descartar a doença celíaca.
• Sorologia Inconclusiva ou Negativa com Alta Suspeita Clínica: Pacientes que apresentam quadro clínico sugestivo de DC, mas com resultados sorológicos negativos ou ambíguos, podem se beneficiar da tipagem HLA para direcionar a investigação. A ausência dos alelos fortalece a hipótese de outra condição.
• Rastreamento Familiar: É útil no rastreamento de familiares de primeiro grau de pacientes com doença celíaca, identificando aqueles com predisposição e que necessitam de seguimento ou investigação adicional caso desenvolvam sintomas ou alterações sorológicas.
• Situações Específicas: Pode auxiliar em casos onde a biópsia intestinal não é factível ou desejável, ajudando a estratificar o risco.

É fundamental reforçar que os testes genéticos HLA-DQ2/DQ8 não substituem a avaliação clínica, os testes sorológicos específicos (como anti-tTG IgA e EMA IgA) e, principalmente, a biópsia duodenal – considerada o padrão-ouro – na confirmação da doença celíaca ativa. Sua aplicação deve ser criteriosa, focada primariamente na capacidade de excluir a patologia em contextos clínicos e laboratoriais específicos.

Rastreamento da Doença Celíaca: Grupos de Risco e Estratégias

O rastreamento da doença celíaca (DC) é recomendado para indivíduos que apresentam um risco aumentado para a condição, uma vez que a prevalência da doença é significativamente maior nesses grupos em comparação com a população geral.

Grupos Prioritários para Rastreamento

Com base nas evidências extraídas dos conteúdos fornecidos, os seguintes grupos são considerados de maior risco e justificam o rastreamento para DC:

• Parentes de primeiro grau de pacientes com diagnóstico confirmado de doença celíaca.
• Portadores de doenças autoimunes, com destaque para:
  • Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)
  • Tireoidite de Hashimoto
  • Outras doenças autoimunes associadas
• Portadores de síndromes genéticas específicas, tais como:
  • Síndrome de Down
  • Síndrome de Turner
• Indivíduos com deficiência seletiva de IgA, uma condição associada a maior risco de DC.
• Crianças com baixa estatura sem causa aparente. Esta pode ser uma manifestação atípica da DC, e a prevalência da doença é reconhecidamente mais elevada neste grupo específico, justificando o rastreamento ativo.

Estratégia de Rastreamento Sorológico Inicial

A estratégia inicial para o rastreamento sorológico da doença celíaca em grupos de risco baseia-se primariamente na dosagem do anticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-tTG IgA). Este teste é considerado de primeira linha devido à sua elevada sensibilidade e especificidade documentada nos materiais de referência.

É fundamental que a dosagem de IgA sérica total seja realizada concomitantemente à pesquisa do anti-tTG IgA. A deficiência seletiva de IgA é um achado relativamente comum em pacientes com doença celíaca, e pode levar a resultados falso-negativos do anti-tTG IgA. Em indivíduos com deficiência de IgA confirmada, o rastreamento deve ser realizado utilizando o anticorpo anti-transglutaminase IgG (anti-tTG IgG) como alternativa.

Papel do Teste Genético no Rastreamento

A tipagem dos alelos HLA-DQ2 e HLA-DQ8 pode ser uma ferramenta útil no cenário de rastreamento, particularmente em familiares de primeiro grau ou em indivíduos de risco. A principal utilidade reside no seu alto valor preditivo negativo: a ausência destes alelos torna o diagnóstico de doença celíaca muito improvável. É importante ressaltar, no entanto, que a presença destes alelos não confirma a doença, apenas indica suscetibilidade genética, visto que são comuns na população geral.

Integração dos Dados: Confirmando o Diagnóstico de Doença Celíaca

A confirmação diagnóstica da doença celíaca (DC) não se baseia em um único achado isolado, mas sim em uma abordagem integrada que combina múltiplos dados. O processo envolve a avaliação criteriosa dos achados clínicos, dos resultados de testes sorológicos específicos e das alterações histopatológicas observadas na biópsia do intestino delgado.

Os marcadores sorológicos desempenham um papel crucial na triagem e suspeita diagnóstica. Os testes de primeira linha incluem a pesquisa de anticorpos anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-tTG IgA) e anti-endomísio IgA (EMA IgA). É fundamental, contudo, avaliar os níveis de IgA total, pois em casos de deficiência de IgA, comum nesta população, devem ser dosados os anticorpos da classe IgG, como o anti-tTG IgG e/ou anti-gliadina deaminada (anti-DGP) IgG, para evitar resultados falso-negativos.

Apesar da alta sensibilidade e especificidade dos testes sorológicos, a biópsia do intestino delgado (duodeno ou jejuno proximal), obtida por endoscopia digestiva alta, permanece como o padrão-ouro para a confirmação diagnóstica. Achados sorológicos positivos devem ser confirmados pela biópsia. A análise histopatológica busca identificar as alterações características da DC, que incluem:

• Atrofia das vilosidades intestinais (variável);
• Hiperplasia das criptas;
• Aumento do número de linfócitos intraepiteliais (linfocitose intraepitelial).

A gravidade destas lesões histológicas é frequentemente graduada utilizando a classificação de Marsh. É imprescindível que tanto os testes sorológicos quanto a biópsia intestinal sejam realizados enquanto o paciente mantém uma dieta contendo glúten, garantindo assim a acurácia dos resultados.

Finalmente, a interpretação de todos os dados – clínicos, sorológicos e histopatológicos – deve ser feita em conjunto. A combinação de uma apresentação clínica sugestiva, sorologia positiva e achados histopatológicos compatíveis na biópsia confirma o diagnóstico da doença celíaca. Adicionalmente, a observação de melhora clínica e, em alguns casos, a repetição da biópsia mostrando melhora histológica após a instituição de uma dieta isenta de glúten, serve como uma confirmação adicional do diagnóstico.

Rastreamento de Deficiências Nutricionais Associadas

A condição de má absorção inerente à doença celíaca frequentemente resulta em carências nutricionais específicas que demandam atenção clínica. A investigação e correção dessas deficiências constituem um componente essencial no manejo abrangente do paciente celíaco.

Diversas vitaminas e minerais podem ter sua absorção comprometida. Entre as deficiências vitamínicas mais prevalentes encontram-se as de vitamina D, vitamina B12 e ácido fólico. No que concerne aos minerais, as carências de ferro e cálcio são particularmente comuns e requerem monitoramento.

Portanto, o rastreamento ativo para identificar essas deficiências nutricionais é considerado parte integrante do plano terapêutico. Uma vez identificadas, a suplementação adequada deve ser instituída para restabelecer os níveis adequados e contribuir para a recuperação e manutenção da saúde do paciente.

Conclusão

O diagnóstico e rastreamento da doença celíaca exigem uma abordagem multidisciplinar e cuidadosa. A combinação de uma avaliação clínica detalhada, testes sorológicos precisos, biópsia intestinal e, em casos selecionados, testes genéticos, permite a identificação correta de pacientes com DC. É crucial manter a ingestão de glúten durante a investigação diagnóstica para evitar resultados falso-negativos. Além disso, o rastreamento de grupos de risco e a identificação de deficiências nutricionais são componentes essenciais do manejo abrangente da doença. Ao seguir estas diretrizes, os profissionais de saúde podem melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes celíacos.