A abordagem cirúrgica de lesões mamárias é um tema de grande relevância na prática médica, abrangendo desde a excisão de lesões benignas até o tratamento de carcinomas. Este artigo visa fornecer um guia detalhado sobre as indicações e técnicas cirúrgicas mais comuns utilizadas no manejo de lesões mamárias, incluindo a excisão cirúrgica, a setorectomia e os métodos de localização pré-operatória, como o fio guia e a técnica ROLL. Abordaremos a importância da excisão após biópsias de alto risco, as indicações para diferentes tipos de ressecção, e as nuances do seguimento pós-operatório, visando otimizar os resultados diagnósticos e terapêuticos para as pacientes.

A Importância da Excisão Cirúrgica Após Diagnóstico de HDA e Lesões de Alto Risco

O diagnóstico de Hiperplasia Ductal Atípica (HDA) ou outras lesões mamárias consideradas de alto risco por meio de biópsia percutânea (core biopsy ou mamotomia) frequentemente implica a recomendação de exérese cirúrgica completa da área afetada. A principal justificativa para esta conduta reside no significativo risco de subestimação diagnóstica.

A subestimação ocorre quando a amostra obtida na biópsia inicial, por ser limitada, não representa a totalidade da lesão, podendo haver focos de carcinoma ductal in situ ou mesmo carcinoma invasivo adjacentes à área de HDA ou da lesão de alto risco que não foram incluídos na amostragem inicial. A biópsia por agulha grossa, embora valiosa, fornece apenas uma amostra fragmentada do tecido.

Portanto, a excisão cirúrgica completa da lesão é fundamental para permitir uma avaliação histopatológica definitiva e abrangente. Este procedimento garante a análise de toda a lesão e, crucialmente, de suas margens cirúrgicas. A avaliação das margens é essencial para confirmar a ressecção completa da área de interesse e orientar o tratamento subsequente, assegurando a remoção adequada de qualquer componente maligno não detectado previamente.

Adicionalmente, a análise da peça cirúrgica completa é vital para estabelecer a concordância radiopatológica, ou seja, correlacionar os achados de imagem que motivaram a biópsia com o diagnóstico histopatológico final. Mesmo que a biópsia inicial não revele malignidade franca, a presença de lesões de alto risco como a HDA justifica a excisão para excluir categoricamente a possibilidade de um carcinoma subjacente não detectado pela amostragem percutânea.

Setorectomia (Ressecção Segmentar): Procedimento e Indicações Principais

A setorectomia, também designada como ressecção segmentar, constitui um procedimento cirúrgico que envolve a remoção de um setor específico da mama. Esta ressecção inclui a lesão suspeita e uma margem circunferencial de tecido mamário considerado normal, com o objetivo de obter margens cirúrgicas livres.

As indicações primárias para a realização de uma setorectomia abrangem diversas condições, notadamente:

• Hiperplasia Ductal Atípica (HDA): Quando uma biópsia por agulha (core biopsy ou mamotomia) identifica HDA, a excisão cirúrgica subsequente, frequentemente sob a forma de setorectomia, é amplamente recomendada. Esta indicação baseia-se no risco inerente de subestimação diagnóstica associado às biópsias percutâneas; lesões mais significativas, como carcinoma ductal in situ (CDIS) ou carcinoma invasivo, podem estar presentes na área adjacente à HDA e não terem sido amostradas adequadamente pela biópsia inicial. A excisão cirúrgica permite, portanto, uma avaliação histopatológica completa da lesão e a verificação das margens.
• Carcinoma Ductal In Situ (CDIS): A setorectomia é uma abordagem terapêutica padrão para muitos casos de CDIS, buscando a remoção completa da lesão com margens negativas.
• Carcinoma Invasivo Inicial: Em carcinomas invasivos de pequenas dimensões e em estágios iniciais, a setorectomia é um componente central da terapia conservadora da mama.

Após a conclusão do procedimento cirúrgico, a peça ressecada é submetida a uma análise histopatológica minuciosa. Este exame é crucial para a confirmação diagnóstica definitiva e para a avaliação rigorosa do status das margens cirúrgicas, assegurando que estas se encontram livres de doença neoplásica.

Nos casos em que a análise histopatológica confirma a presença de carcinoma invasivo, a setorectomia é frequentemente complementada por radioterapia adjuvante direcionada ao parênquima mamário remanescente. Esta combinação terapêutica visa a otimizar o controle local da doença, reduzindo significativamente o risco de recorrência tumoral na mama tratada.

Indicações Gerais para Excisão Cirúrgica

A excisão cirúrgica de lesões mamárias representa um passo crucial no diagnóstico e manejo de diversas condições mamárias. As indicações para este procedimento são variadas e devem ser cuidadosamente avaliadas para cada paciente.

Lesões Não Palpáveis e Discordância Diagnóstica

Uma indicação primária para a excisão cirúrgica ocorre diante de lesões mamárias não palpáveis com achados radiológicos suspeitos, classicamente categorizados como BI-RADS 4 ou 5. Nestes casos, a confirmação histopatológica definitiva é mandatória para excluir ou confirmar malignidade. Adicionalmente, a cirurgia é considerada ferramenta diagnóstica essencial quando existe discordância entre os achados clínicos, radiológicos e os resultados de biópsias prévias, mesmo que estas tenham sido inconclusivas ou benignas. A avaliação rigorosa da concordância radiopatológica é, portanto, fundamental.

Excisão Após Biópsia e Lesões de Alto Risco

A excisão cirúrgica também é frequentemente recomendada após o diagnóstico de certas lesões por biópsia por agulha (core biopsy ou mamotomia). Particularmente em casos de lesões consideradas de alto risco, como a hiperplasia ductal atípica (HDA), a exérese cirúrgica completa da área identificada é indicada rotineiramente. Esta recomendação baseia-se no risco inerente e bem documentado de subestimação diagnóstica pela biópsia percutânea; ou seja, a possibilidade da presença de um carcinoma ductal in situ (CDIS) ou mesmo um carcinoma invasivo adjacente à área de HDA que não foi adequadamente amostrada pela biópsia inicial. A excisão permite, portanto, uma análise histopatológica mais completa da lesão e a avaliação formal das margens cirúrgicas, assegurando a remoção total da área de risco e a exclusão definitiva de malignidade adjacente.

Indicações para Excisão de Fibroadenomas

Embora os fibroadenomas sejam lesões benignas extremamente comuns, a excisão cirúrgica, embora não rotineira, pode ser considerada em situações específicas, tais como:

• Crescimento Tumoral Significativo: Quando se observa um aumento substancial e documentado no tamanho do fibroadenoma durante o seguimento clínico e imagiológico.
• Dimensões Elevadas: Nódulos que atingem dimensões consideráveis, geralmente definidos como aqueles com diâmetro superior a 2 cm, que podem causar desconforto ou distorção mamária.
• Suspeita de Tumor Phyllodes: Se as características clínicas ou de imagem do nódulo fibroepitelial levantarem a suspeita de um tumor phyllodes. Dado que este é uma lesão menos comum e com potencial de comportamento biológico variado (incluindo limítrofe e maligno), seu tratamento primário padrão é a excisão cirúrgica local ampla com margens livres.
• Desejo da Paciente: A remoção pode ser indicada com base no desejo expresso da paciente, frequentemente motivado por ansiedade persistente relacionada à presença do nódulo ou por desconforto físico significativo causado por ele.

A identificação precisa destas indicações é fundamental para a aplicação adequada da excisão cirúrgica, visando otimizar os resultados diagnósticos e terapêuticos para as pacientes com lesões mamárias suspeitas, de alto risco, ou sintomáticas.

Localização Pré-operatória para Lesões Não Palpáveis

A excisão cirúrgica de lesões mamárias não palpáveis é frequentemente indicada diante de achados radiológicos suspeitos (BI-RADS 4 ou 5) que requerem confirmação histopatológica, ou em situações de discordância entre os achados clínicos e radiológicos. Dada a impossibilidade de localizar essas lesões apenas pela palpação, a marcação pré-cirúrgica torna-se essencial para guiar a ressecção precisa. O objetivo principal é assegurar a remoção completa da lesão-alvo, evitando a excisão excessiva de tecido mamário normal adjacente.

Para atingir este objetivo, duas técnicas principais de localização pré-operatória são amplamente utilizadas: o Fio Guia Metálico (agulhamento ou Fio de Kopans) e a Localização de Lesão Oculta Guiada por Radioisótopo (ROLL).

Fio Guia Metálico (Agulhamento / Fio de Kopans)

Este método envolve a inserção percutânea de um fio metálico fino e flexível, guiada por um método de imagem apropriado (mamografia, ultrassonografia ou ressonância magnética), até que sua ponta esteja posicionada precisamente na lesão ou muito próxima a ela. O fio permanece no local desde o procedimento de marcação até o ato cirúrgico, funcionando como um guia físico para o cirurgião identificar e ressecar a área correta. É imperativa a confirmação radiológica do posicionamento adequado do fio guia para garantir a precisão da excisão e minimizar a remoção de tecido sadio.

ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization)

A técnica ROLL baseia-se na injeção de um radiofármaco, tipicamente Tecnécio-99m (Tc-99m) ligado a um carreador, diretamente na lesão não palpável, também sob orientação por imagem. Esta injeção é realizada algumas horas ou mesmo no dia anterior à cirurgia. Durante o procedimento cirúrgico, um detector de radiação gama portátil (probe) é utilizado para localizar a área de concentração do radiofármaco, que corresponde à lesão. A detecção da radioatividade guia o cirurgião na delimitação da área a ser ressecada, permitindo uma excisão precisa.

Considerações na Escolha da Técnica

A decisão entre utilizar o fio guia ou a técnica ROLL depende de uma avaliação individualizada, considerando fatores como a localização e o tamanho da lesão, a disponibilidade de recursos tecnológicos (equipamentos de imagem, gama-probe, radiofármacos) e a expertise da equipe médica e do cirurgião. Ambas as metodologias apresentam vantagens e desvantagens específicas, e a escolha deve visar a melhor estratégia para cada caso clínico.

Após a ressecção guiada por qualquer um dos métodos, a realização de uma radiografia da peça cirúrgica é fundamental. Este exame confirma se a lesão suspeita, especialmente no caso de microcalcificações, foi efetivamente removida e está contida no espécime excisado, validando o sucesso do procedimento de localização e ressecção.

Técnicas Detalhadas de Localização Pré-operatória

Técnica de Localização Pré-operatória: Fio Guia Metálico (Agulhamento / Fio de Kopans)

A marcação pré-cirúrgica é um procedimento fundamental para guiar a ressecção de lesões mamárias não palpáveis, que não podem ser identificadas apenas pelo exame físico. Uma das técnicas estabelecidas para essa finalidade é o uso do fio guia metálico, também conhecido como agulhamento ou Fio de Kopans.

Este método consiste na inserção percutânea de um fio metálico fino e flexível, direcionado precisamente até a lesão alvo. O procedimento é obrigatoriamente guiado por um método de imagem, que pode ser a mamografia, a ultrassonografia ou a ressonância magnética, dependendo das características e da visibilidade da lesão em cada modalidade. Frequentemente, uma agulha introdutora é utilizada para facilitar a colocação do fio guia na posição correta.

Uma vez posicionado, o fio guia permanece no local, com uma extremidade externa à pele, até o momento da cirurgia. Ele funciona como um guia físico tangível para o cirurgião, indicando o trajeto e a localização exata da lesão a ser removida, permitindo uma excisão precisa.

Um passo crítico após a inserção do fio e antes do procedimento cirúrgico é a confirmação radiológica de seu posicionamento. A realização de imagens (geralmente mamográficas) para verificar se a ponta do fio está adequadamente localizada na lesão ou imediatamente adjacente a ela é essencial. Esta verificação garante a precisão da marcação e é crucial para o sucesso da exérese, minimizando a remoção de tecido mamário sadio desnecessário e aumentando a probabilidade de remoção completa da lesão alvo.

Técnica de Localização Pré-operatória: ROLL (Radioisótopos)

A técnica de Localização de Lesões Ocultas Guiada por Radioisótopos, conhecida pela sigla ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization), é um método de marcação pré-cirúrgica fundamental para a abordagem de lesões mamárias não palpáveis. O procedimento envolve a injeção intralesional de um radiofármaco, sendo o tecnécio-99m (Tc-99m) o agente mais frequentemente empregado.

Essa administração do radiofármaco é realizada previamente à cirurgia, usualmente com horas ou, em alguns protocolos, dias de antecedência, permitindo sua concentração na lesão alvo. No intraoperatório, utiliza-se um detector de radiação gama portátil, denominado probe, para identificar o ponto de maior atividade radioativa. Este sinal guia o cirurgião na localização exata da lesão, possibilitando uma excisão precisa e direcionada do tecido mamário.

A precisão na administração do radiofármaco e a confirmação do seu correto posicionamento são etapas críticas para o sucesso da técnica. Esta abordagem visa garantir a remoção completa da lesão oculta, ao mesmo tempo que otimiza a ressecção, minimizando a excisão de tecido mamário normal adjacente.

Escolha da Técnica de Localização e Verificação Pós-Ressecção

Fatores Determinantes na Escolha da Técnica de Localização

A seleção entre a utilização do fio guia ou da técnica ROLL não segue um protocolo único, sendo influenciada por uma série de variáveis. A decisão deve ser ponderada considerando os seguintes aspectos:

• Localização e Tamanho da Lesão: As características intrínsecas da lesão, como sua posição na mama e suas dimensões, podem tornar uma técnica mais adequada ou factível que a outra.
• Disponibilidade de Recursos: A infraestrutura hospitalar é um fator crítico. A disponibilidade de equipamentos específicos para cada método (aparelhos de imagem para guiar a inserção do fio, serviço de medicina nuclear e detector de radiação gama – probe – para o ROLL) e a expertise da equipe médica e técnica são essenciais.
• Preferência do Cirurgião: A experiência e a preferência pessoal do cirurgião com uma das técnicas também desempenham um papel na escolha.

É crucial ressaltar que a decisão final deve ser individualizada para cada paciente, visando a maior precisão e segurança. Independentemente da técnica escolhida, ambos os métodos exigem precisão na marcação e a verificação radiográfica para confirmar o posicionamento correto do marcador antes da cirurgia.

A Importância Crítica da Radiografia da Peça Cirúrgica

Após a conclusão da ressecção da lesão mamária, a análise da peça cirúrgica por meio de radiografia é uma etapa fundamental e indispensável. Este procedimento tem por objetivo principal a confirmação de que a lesão suspeita, que motivou a intervenção, foi integralmente removida.

A radiografia da peça assume especial importância em casos de microcalcificações. A visualização inequívoca das calcificações na imagem radiográfica do espécime retirado serve como confirmação da exérese adequada da área radiologicamente suspeita, assegurando que o tecido correto foi removido e enviado para análise histopatológica detalhada.

Abordagem Cirúrgica em Situações Específicas

Tratamento e Manejo dos Tumores Filoides

O tratamento primário para tumores filoides é eminentemente cirúrgico. Para lesões classificadas como benignas ou limítrofes, a excisão local ampla constitui a abordagem recomendada. A obtenção de margens cirúrgicas negativas, idealmente com 1 a 2 cm de tecido sadio adjacente, é crucial para minimizar o risco de recidiva local. A avaliação rigorosa das margens cirúrgicas no exame histopatológico é, portanto, um passo indispensável.

A mastectomia pode ser considerada em casos de tumores de grandes dimensões, em quadros de recorrência tumoral, ou quando a excisão local ampla não permite alcançar margens livres de comprometimento neoplásico.

A recidiva local é uma complicação conhecida dos tumores filoides, associada principalmente a margens cirúrgicas insuficientes ou a características histológicas de maior agressividade. O manejo da recidiva pode consistir em reexcisão local ou mastectomia, dependendo da extensão da doença recorrente. A radioterapia adjuvante pode ser considerada em casos selecionados, particularmente para tumores malignos ou recidivantes.

Abordagem Cirúrgica na Mastite Periareolar Recidivante

Para pacientes com mastite periareolar recidivante, a intervenção cirúrgica pode ser necessária. A técnica consiste na exérese dos ductos mamários comprometidos. O propósito principal desta cirurgia é a eliminação da fonte etiológica da infecção recorrente, visando prevenir episódios futuros de mastite.

Rastreamento e Acompanhamento Pós-Cirúrgico

O seguimento de pacientes submetidas à exérese cirúrgica de lesões mamárias de alto risco, como a Hiperplasia Ductal Atípica (HDA), requer um planejamento cuidadoso e individualizado. A HDA, frequentemente diagnosticada por biópsia percutânea, demanda excisão cirúrgica devido ao risco inerente de subestimação diagnóstica, ou seja, a coexistência de carcinoma in situ ou invasivo não amostrado na biópsia inicial.

Após a confirmação da exérese completa da HDA, o protocolo de acompanhamento subsequente é essencial e deve integrar diferentes modalidades de vigilância e estratégias de redução de risco. As recomendações padrão incluem:

• Rastreamento Mamográfico Anual: A vigilância por imagem, primariamente através da mamografia realizada anualmente, é fundamental para a detecção precoce de novas lesões ou alterações suspeitas no parênquima mamário remanescente.
• Exame Clínico Regular: A avaliação clínica periódica das mamas pelo médico especialista permite a identificação de nódulos palpáveis, espessamentos ou outras alterações clínicas que possam surgir no intervalo das mamografias.
• Consideração de Estratégias de Redução de Risco: Dada a associação da HDA com um risco aumentado para o desenvolvimento futuro de câncer de mama, é imperativo avaliar o risco individual de cada paciente. Com base nessa estratificação, estratégias de quimioprevenção ou cirurgia redutora de risco devem ser discutidas:
  • Terapia Hormonal (Quimioprevenção): O uso de agentes como o tamoxifeno ou inibidores da aromatase pode ser considerado em pacientes selecionadas para reduzir o risco de câncer de mama invasivo.
  • Mastectomia Profilática: Em cenários de risco significativamente elevado, ou conforme a preferência da paciente após aconselhamento detalhado, a mastectomia profilática (uni ou bilateral) pode ser uma opção terapêutica.

A decisão sobre a implementação dessas estratégias de redução de risco deve ser personalizada, ponderando o grau de risco individual, a presença de comorbidades, os potenciais efeitos adversos dos tratamentos e as preferências informadas da paciente.

Conclusão

Em resumo, a abordagem cirúrgica de lesões mamárias é um campo complexo e multifacetado, que exige uma avaliação cuidadosa e individualizada de cada caso. A excisão cirúrgica, a setorectomia e as técnicas de localização pré-operatória desempenham um papel crucial no diagnóstico e tratamento de diversas condições mamárias, desde lesões benignas até carcinomas. A escolha da técnica cirúrgica mais adequada, a precisão na localização de lesões não palpáveis e o seguimento pós-operatório rigoroso são elementos essenciais para otimizar os resultados e garantir a saúde da paciente. Este guia detalhado buscou fornecer uma visão abrangente sobre as principais considerações e procedimentos envolvidos na abordagem cirúrgica de lesões mamárias, capacitando os profissionais de saúde a tomar decisões informadas e a oferecer o melhor cuidado possível às suas pacientes.