Síndrome Atópica.

Sumário

O que é Síndrome ou Marcha Atópica

A marcha atópica pode ser definida como a história natural das manifestações alérgicas, caracterizada por uma seqüência típica de progressão dos sinais clínicos de doença atópica, com alguns sintomas tornando-se mais proeminentes enquanto outros diminuem.

As doenças alérgicas tais como asma, rinite alérgica e dermatite atópica, constituem a tríade clássica das doenças atópicas. Essa tríade pode também ser chamada e Marcha atópica.

De um modo geral, a dermatite atópica precede o desenvolvimento da rinite alérgica e da asma, sugerindo que as manifestações cutâneas sejam a porta de entrada para o desenvolvimento subseqüente das doenças alérgicas. O conceito de marcha atópica é uma tentativa de se explicar a inter-relação entre as doenças atópicas, assim como as características da história natural de cada uma delas.

Os mecanismos que estão por trás deles ainda não são muito bem conhecidos, mas aparentemente são os mesmos, muda apenas a parte do organismo em que eles se manifestam: a pele, no caso da dermatite; o pulmão, na asma; e o nariz, na rinite. É o que os médicos chamam tríade atópica ou tríade alérgica.

Reação de Hipersensibilidade

Distúrbios alérgicos (incluindo atópicos) e outros distúrbios de hipersensibilidade são reações imunes inapropriadas ou exageradas a antígenos estranhos.

As reações de hipersensibilidade são divididas em 4 tipos, de acordo com a classificação de Gell e Coombs. Doenças de hipersensibilidade geralmente envolvem mais de 1 tipo.

Reações do tipo I

As reações do tipo I (hipersensibilidade imediata) são mediadas pela IgE. O antígeno liga-se à IgE (que está ligada aos mastócitos nos tecidos e aos basófilos no sangue), desencadeando a liberação de mediadores pré-formados (p. ex., histamina, proteases, fatores quimiotáticos) e a síntese de outros mediadores (p. ex., prostaglandinas, leucotrienos, fator ativador de plaquetas, citocinas). Esses mediadores provocam vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar, hipersecreção de muco, contração da musculatura lisa e infiltração tecidual de eosinófilos, linfócitos T auxiliares do tipo 2 (Th2) e outras células inflamatórias.

Reações de tipo I se desenvolvem < 1 hora após a exposição ao antígeno.

Reações de hipersensibilidade tipo I são a base de todas as doenças atópicas (p. ex., dermatite atópica, asma alérgica, rinite, conjuntivite) e de várias doenças alérgicas (p. ex., anafilaxia, alguns casos de angioedema, urticária e algumas alergias alimentares e ao látex). Os termos atopia e alergia são frequentemente usados alternadamente, mas eles são diferentes:

Atopiaé uma resposta imunitária exagerada mediada pela IgE; todas as doenças atópicas são distúrbios de hipersensibilidade tipo I.
Alergiaé qualquer resposta imunitária exagerada a um antígeno estranho, independentemente do mecanismo.

Assim, todas as doenças atópicas são consideradas alérgicas, mas várias doenças alérgicas (p. ex., pneumonite de hipersensibilidade) não são atópicas. Doenças alérgicas são os distúrbios mais comuns entre as pessoas.

Doenças atópicas afetam mais comumente o nariz, olhos, pele e pulmões. Essas doenças incluem conjuntivite, dermatite atópica extrínseca (o eczema mais comum), urticária imunomediada, angioedema imunomediado, alergia aguda ao látex, algumas doenças pulmonares alérgicas (p. ex., asma alérgica, componentes mediados pela IgE da aspergilose broncopulmonar alérgica), rinite alérgica e reações alérgicas a picadas venenosas.

Causas das Doenças Atópicas

A manifestação destas doenças atópicas depende em grande parte de fatores genéticos e ambientais.

O aumento do sedentarismo também contribui para o aparecimento dessas patologias. A falta de exercício enfraquece o sistema imunológico, e a redução das atividades ao ar livre aumenta o contato com a poeira doméstica, composta por partículas capazes de despertar alergias, como ácaros, pelos de animais e partículas fecais de baratas.

Asma, dermatite e rinite têm também gatilhos comuns, como exposição à fumaça de cigarro, contração de doenças infecciosas ou estresse emocional.

A hereditariedade é outro fator importante. Nas crianças que têm um dos pais com rinite, asma ou dermatite atópica, o risco de desenvolver uma das condições é 25% maior – chance que dobra caso os dois pais sofram de uma das três manifestações alérgicas.

O início precoce do eczema atópico ressalta a importância de fatores que poderiam atuar nas fases iniciais do desenvolvimento da criança, possivelmente entre o período da concepção até os três anos de idade, tais como desenvolvimento fetal, respostas imunes no recém-nascido e exposição antigênica precoce. Além de fatores maternos como presença de Eczema, infecções virais no terceiro trimestre de gravidez e níveis de IgE séricos que demonstram a uma possível influência no risco de eczema na infância.

Existem diversas hipóteses que tentam explicar porque alguns indivíduos tornam-se atópicos e outros não. Entre estas teorias, a que discorre sobre as características do perfil imunológico intra-uterino tem sido atualmente bastante discutida.

Alguns imunologistas explicam que a marcha atópica, começa com o aparecimento dos primeiros sinais de eczema em bebês. Meses depois, podem surgir as dificuldades respiratórias – os “chiados no peito”. Em algum momento a partir dos quatro anos chega a vez da asma. A partir dos sete, é a rinite que pode entrar em cena.

Dermatite Atópica

A dermatite é uma inflamação de origem alérgica que causa vermelhidão, lesões e coceira em graus que podem variar de um pequeno incômodo a feridas que exigem internação para tratamento. É um dos tipos mais comuns de alergia cutânea caracterizada por eczema atópico. É uma doença genética, crônica e que apresenta pele seca, erupções que coçam e crostas. Seu surgimento é mais comum nas dobras dos braços e da parte de trás dos joelhos. Não é uma doença contagiosa. Podem-se tocar as lesões à vontade que não há nenhum risco de transmissão.

Alguns fatores de risco para o desenvolvimento de dermatite atópica podem incluir: alergia a pólen, a mofo, a ácaros ou a animais; contato com materiais ásperos; exposição a irritantes ambientais, fragrâncias ou corantes adicionados a loções ou sabonetes, detergentes e produtos de limpeza em geral; roupas de lã e de tecido sintético; baixa umidade do ar, frio intenso, calor e transpiração; infecções; estresse emocional e certos alimentos.As estatísticas revelam que cerca de 55% dos pequenos portadores da doença estarão livres dos sintomas quando se tornarem adultos. Mas “algo entre 50% e 80% desses pacientes acabam mais tarde desenvolvendo asma e boa parte deles terá também rinite alérgica.

Sintomas

A característica principal da doença é uma pele muito seca com prurido importante que leva a ferimentos, além de outros sintomas, como, por exemplo: áreas esfoladas causadas por coceira, alterações na cor, vermelhidão ou inflamação da pele ao redor das bolhas, áreas espessas ou parecidas com couro, que podem surgir após irritação e coceira prolongadas. Geralmente, trata-se de um quadro inflamatório da pele que vai e volta, podendo haver intervalos de meses ou anos, entre uma crise e outra. O eczema pode provocar comichão intensa, e o ato de coçar a lesão pode deixá-la ainda mais irritada e pruriginosa. A coceira pode levar a lesões da pele pela unha, o que facilita a invasão e contaminação das feridas por bactérias, principalmente o Staphylococcus aureus. O quadro clínico da dermatite atópica muda conforme a fase da doença. Pode ser divido em três estágios: – Fase infantil (3 meses a 2 anos de idade). – Fase pré-puberal (2 a 12 anos de idade). – Fase adulta (a partir de 12 anos de idade).

Prevenção

Fortalecer a barreira da pele e usar hidratantes específicos para pele muito seca.

Asma

Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas na qual muitas células e elementos celulares têm participação. A inflamação crônica está associada a hiper-responsividade das vias aéreas que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. Estes episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento.

Fisiopatologia

Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas na qual diversas células e seus produtos estão envolvidos. Entre as células inflamatórias destacam-se os mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos. Entre as células brônquicas estruturais envolvidas na patogenia da asma figuram as células epiteliais, as musculares lisas, endoteliais, fibroblastos, miofibroblastos e nervos(1). Dos mediadores inflamatórios já identificados como participantes do processo inflamatório da asma, destacam-se as quimiocinas, citocinas, eicosanóides, histamina e óxido nítrico. 10 O processo inflamatório tem como resultado as manifestações clínicofuncionais características da doença. O estreitamento brônquico intermitente e reversível é causado pela contração do músculo liso brônquico, pelo edema da mucosa e pela hipersecreção mucosa. A hiper-responsividade brônquica é a resposta broncoconstritora exagerada a estímulo que seria inócuo em pessoa normal (1,7). A inflamação crônica da asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de agressão e reparo podendo levar a alterações estruturais irreversíveis, isto é, o remodelamento das vias aéreas.

As principais características que têm sido utilizadas para prever se a sibilância recorrente da criança irá persistir na vida adulta são: diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida, pai ou mãe com asma, diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida, chiado sem resfriado (virose) e eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitose

Rinite

Rinite é a inflamação e ou disfunção da mucosa de revestimento nasal, e é caracterizada por alguns dos sintomas nasais: obstrução nasal, rinorréia anterior e posterior, espirros, prurido nasal e hiposmia. Geralmente ocorrem durante dois ou mais dias consecutivos por mais de uma hora na maioria dos dias

Diagnóstico e Quadro Clínico

O diagnóstico de rinite alérgica inclui a história clínica, antecedentes pessoais e familiares de atopia, exame físico e exames complementares. O diagnóstico é basicamente clínico, com a presença de sintomas cardinais: espirros em salva, prurido nasal intenso, coriza clara e abundante e obstrução nasal e da identificação do possível alérgeno desencadeante pelo teste cutâneo de hipersensibilidade imediata ou IgE específica24. O prurido nasal pode induzir ao hábito de fricção frequente do nariz com a palma da mão, gesto conhecido como “saudação alérgica”. Em crianças podem ocorrer episódios recorrentes de epistaxe relacionados à friabilidade da mucosa, episódios de espirros ou ao ato de assoar o nariz vigorosamente. A rinite alérgica em geral acompanha-se de prurido ocular e de lacrimejamento, podendo ocorrer também prurido no conduto auditivo externo, palato e faringe. Em alguns pacientes os sintomas predominantes podem ser os oculares, como prurido ocular, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, fotofobia e dor local. A obstrução nasal é queixa frequente, podendo ser intermitente ou persistente, bilateral ou unilateral, alternando com o ciclo nasal e mais acentuada à noite. A congestão nasal grave pode interferir com a aeração e com a drenagem dos seios paranasais e da tuba auditiva, resultando em cefaleia ou otalgia, com queixas de diminuição da acuidade auditiva. Respiração oral, roncos, voz anasalada e alterações no olfato também podem ocorrer. Astenia, irritabilidade, diminuição da concentração, anorexia, náuseas e desconforto abdominal podem ocorrer. A tosse pode estar presente. Os sintomas da rinite alérgica podem ocorrer em qualquer idade, iniciando-se geralmente na infância. A intensidade e a frequência dos sintomas, assim como a sua evolução e fatores desencadeantes e/ou agravantes (tabagismo ativo /passivo, natação), medicamentos em uso, presença de comorbidades (sinusites e otites de repetição) e outras doenças alérgicas (asma, conjuntivite alérgica e eczema atópico) devem fazer parte da anamnese. Características faciais típicas estão presentes em grande número de pacientes com rinite alérgica, tais como: olheiras, dupla linha de Dennie-Morgan e prega nasal horizontal (causada pelo frequente hábito de coçar a narina com movimento para cima). O exame das cavidades nasais é essencial, mostrando uma mucosa nasal geralmente pálida, edemaciada e com abundante secreção clara ou mucoide. Em casos crônicos observa-se hipertrofia importante de conchas inferiores.

Fatores Desencadeantes

A ocorrência dos sintomas de rinite alérgica pode ser sazonal ou perene. Os sintomas sazonais estão relacionados principalmente à sensibilização e à exposição a polens, presentes em países de clima temperado e também no sul do Brasil, onde a polinização se faz presente. Quando o indivíduo sensibilizado é submetido à exposição alergênica de modo continuado, como o que acontece com os alérgenos da poeira doméstica, os sintomas ocorrerão ao longo de todo o ano, de modo perene. Além desta classificação, com abrangência global, a rinite alérgica pode ser classificada como intermitente ou persistente, de acordo com o número de dias na semana, e mesmo no ano, em que o indivíduo apresenta sintomas. A rinite alérgica pode ser desencadeada ou agravada principalmente pela exposição a aeroalérgenos, que são elementos proteicos solúveis de baixo peso molecular, que podem facilmente se tornar dispersos no ar e penetrarem no epitélio respiratório. Os alérgenos de maior relevância clínica são os oriundos de ácaros da poeira, de baratas, de fungos e de outras fontes alergênicas em especial dentro dos domicílios (ex. pelos, saliva e urina de animais domésticos; restos de insetos; alimentos).

Além dos aeroalérgenos, atuam como desencadeantes de sintomas da rinite as mudanças bruscas de clima, a inalação de irritantes inespecíficos (ex: odores fortes, gás de cozinha, fumaça de cigarro, poluentes atmosféricos e ocupacionais), a inalação de ar frio e seco, além da ingestão de antiinflamatórios não hormonais, em indivíduos predispostos.

Fisiopatologia

A rinite alérgica é a doença crônica mais prevalente, resultado de reação inflamatória de hipersensibilidade com participação de anticorpos IgE a alérgenos específicos decorrentes de sensibilização alérgica prévia. Inicia-se na infância e desde então se integra à asma na hipótese de vias aéreas unidas. Desequilíbrio entre imunidade inata e adaptativa, junto com fatores ambientais são críticos para o desenvolvimento da reação alérgica.

Evidências extrapoladas de estudos de epitélio brônquico em asma sugerem que células epiteliais ativadas/ danificadas secretam citoquinas como linfopoietina tímico estrômica (TSLP), IL-33, IL-17, IL-25 e outras citoquinas e quimioquinas que afetam células linfoides inatas do grupo 2 (ILC2) e linfócitos do tipo 2 (Th2) diretamente ou via células apresentadoras de antígenos (APC) situadas intra-epitélio ou abaixo do epitélio nasal.33-35 Células ILC2 expressam CRTh2, CD127 (receptor de IL7) e ST-2, o receptor para IL-33. Estes expressam preferencialmente citoquinas Th2, particularmente IL-5 e IL-13 com o potencial de aumentar reação alérgica inflamatória local do tipo Th2.32 Células T ativadas durante a reação alérgica proliferam e secretam IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13. Estas citoquinas promovem a secreção de anticorpos IgE estabelecendo o cenário para a reação imediata à reexposição ao alérgeno específico. À provocação nasal com alérgeno ocorre aumento de receptor da quimioquina CCR4 e de fatores transcricionais STAT6+ e GATA3+. Isto mostra que a desregulação de fatores de transcrição Th1 podem ser responsáveis pela resposta Th2 exagerada em rinite alérgica. O epitélio e suas interações com as recém definidas ILC2 através das citoquinas derivadas de células epiteliais TSLP e IL-33 são importantes no desenvolvimento e progressão da inflamação nasal.

Recursos diagnósticos para a Tríade Atópica:

De acordo com a finalidade de avaliação eles podem ser divididos em:

a) diagnóstico etiológico,

b) avaliação da cavidade nasal, pele e-ou pulmões

c) avaliação por imagem

d) complementares.

Tratamento para a Tríade Atópica

Problemas comuns exigem tratamentos muitas vezes semelhantes. No receituário para combater o trio de doenças, costumam marcar presença corticoesteroides – na forma de cremes ou pomadas para dermatite, ou medicamentos para inalação e insuflação no caso de asma e rinite. Anti-histamínicos e os chamados antileucotrienos também integram o arsenal de substâncias prescritas aos alérgicos. Na ponta da prevenção, os médicos às vezes recorrem à imunoterapia, as chamadas “vacinas contra alergia”