Sistema Excitocondutor Cardíaco e Circulação Cardíaca.

Sumário

Esqueleto Fibroso do Coração

As fibras musculares cardíacas estão fixadas ao esqueleto fibroso do coração.

Essa é uma estrutura complexa de colágeno denso que forma quatro anéis fibrosos que circundam os óstios das valvas, um trígono fibroso direito e outro esquerdo (formados por conexões entre os anéis), e as partes membranáceas dos septos interatrial e interventricular.

O esqueleto fibroso do coração:

Mantém os óstios das valvas AV e arteriais permeáveis e impede que sejam excessivamente distendidos por um aumento do volume de sangue bombeado através deles;
Oferece fixação para as válvulas das valvas;
Oferece fixação para o miocárdio, que, quando não espiralado, forma uma faixa miocárdica ventricular contínua originada principalmente no anel fibroso da valva do tronco pulmonar e inserida principalmente no anel fibroso da valva da aorta;
Forma um “isolante” elétrico, separando os impulsos conduzidos mioentericamente dos átrios e ventrículos, de forma que a contração dessas câmaras seja independente, e circundando e dando passagem à parte inicial do feixe AV do complexo estimulante do coração.

Sistema Valvar Cardíaco

Valva Atrioventricular Direita (tricúspide):

A valva atrioventricular direita (tricúspide) protege o óstio AV direito. As bases das válvulas estão fixadas ao anel fibroso ao redor do óstio.
O óstio AV direito é circundado por um dos anéis fibrosos do esqueleto fibroso do coração. O anel fibroso mantém o calibre do óstio constante , resistindo à dilatação que poderia resultar da passagem de sangue através dele com pressões variadas.
As cordas tendíneas fixam-se às margens livres e às superfícies ventriculares das válvulas anterior, posterior e septal, de forma semelhante à fixação das cordas em um paraquedas. As cordas tendíneas originam-se dos ápices dos músculos papilares, que são projeções musculares cônicas com bases fixadas à parede ventricular.
Os músculos papilares começam a se contrair antes da contração do ventrículo direito, tensionando as cordas tendíneas e aproximando as válvulas.
Como as cordas estão fixadas a faces adjacentes de duas válvulas, elas evitam a separação das válvulas e sua inversão quando é aplicada tensão às cordas tendíneas e mantida durante toda a contração ventricular (sístole) — isto é, impede o prolapso (entrada no átrio direito) das válvulas da valva atrioventricular direita quando a pressão ventricular aumenta.
Três músculos papilares no ventrículo direito correspondem às válvulas da valva atrioventricular direita:

O músculo papilar anterior, o maior e mais proeminente dos três, origina-se da parede anterior do ventrículo direito; suas cordas tendíneas se fixam nas válvulas anterior e posterior da valva atrioventricular direita;
O músculo papilar posterior, menor do que o músculo anterior, pode ter várias partes; origina-se da parede inferior do ventrículo direito, e suas cordas tendíneas se fixam nas válvulas posterior e septal da valva atrioventricular direita;
O músculo papilar septal origina-se do septo interventricular, e suas cordas tendíneas se fixam às válvulas anterior e septal da valva atrioventricular direita.

Valva Atrtioventricular Esquerda (bicúspide ou mitral):

A valva atrioventricular esquerda (mitral) tem duas válvulas, anterior e posterior.
A valva atrioventricular esquerda está localizada posteriormente ao esterno, no nível da 4a cartilagem costal.
Cada uma de suas válvulas recebe cordas tendíneas de mais de um músculo papilar. Esses músculos e suas cordas sustentam a valva atrioventricular esquerda, permitindo que as válvulas resistam à pressão gerada durante contrações (bombeamento) do ventrículo esquerdo.
As cordas tendíneas tornam-se tensas logo antes e durante a sístole, impedindo que as válvulas sejam empurradas para o átrio esquerdo.
Enquanto atravessa o ventrículo esquerdo, a corrente sanguínea sofre duas mudanças de trajeto perpendiculares que, juntas, resultam em mudança de direção de 180°. Essa inversão de fluxo ocorre ao redor da válvula anterior da valva atrioventricular esquerda.

Valvas do Tronco Pulmonar e Aorta

As três válvulas semilunares da valva do tronco pulmonar (anterior, direita e esquerda), como as válvulas semilunares da valva da aorta (posterior, direita e esquerda), são côncavas.
As válvulas semilunares não têm cordas tendíneas para sustentá-las. Têm área menor do que as válvulas das valvas AV, e a força exercida sobre elas é menor que a metade da força exercida sobre as válvulas das valvas atrioventriculares direita e esquerda.
As válvulas projetam-se para a artéria, mas são pressionadas em direção (e não contra) às suas paredes quando o sangue deixa o ventrículo. Após o relaxamento do ventrículo (diástole), a retração elástica da parede do tronco pulmonar ou da aorta força o sangue de volta para o coração.
A margem de cada válvula é mais espessa na região de contato, formando a lúnula; o ápice da margem livre angulada é ainda mais espesso, formando o nódulo.
Imediatamente superior a cada válvula semilunar, as paredes das origens do tronco pulmonar e da aorta são ligeiramente dilatadas, formando um seio. Os seios da aorta e do tronco pulmonar são os espaços na origem do tronco pulmonar e da parte ascendente da aorta entre a parede dilatada do vaso e cada válvula semilunar.
O sangue presente nos seios e a dilatação da parede impedem a adesão das válvulas à parede do vaso, o que poderia impedir o fechamento.
A abertura da artéria coronária direita é no seio da aorta direito, a abertura da artéria coronária esquerda é no seio da aorta esquerdo, e nenhuma artéria origina-se do seio da aorta posterior (não coronário).

Diástole:

Sístole:

Valvopatias

Os distúrbios das valvas cardíacas comprometem a eficiência de bombeamento do coração. A valvopatia cardíaca causa estenose (estreitamento) ou insuficiência.

Estenose é a incapacidade de abertura completa da valva, tornando mais lento o fluxo sanguíneo que sai de uma câmara.

Insuficiência ou regurgitação, por outro lado, é a ausência de fechamento completo da valva, geralmente por causa da formação de um nódulo sobre as válvulas (ou por fibrose e retração das válvulas), que impede o encontro ou alinhamento das suas margens. Isso permite o refluxo de um volume variável de sangue (dependendo da intensidade) para a câmara da qual foi ejetado.

A restrição do fluxo sanguíneo sob alta pressão (estenose) ou a passagem de sangue através de uma abertura estreita para um vaso ou câmara maior (estenose e regurgitação) produzem turbulência. A turbulência causa pequenos redemoinhos que produzem vibrações audíveis como sopros.

Sistema de Condução do Coração

O complexo estimulante do coração gera e transmite os impulsos que produzem as contrações coordenadas do ciclo cardíaco.

O complexo estimulante consiste em tecido nodal, que inicia os batimentos cardíacos e coordena contrações das quatro câmaras, e fibras condutoras muito especializadas para conduzi-los rapidamente para as diferentes áreas do coração. A seguir, os impulsos são propagados pelas células musculares estriadas cardíacas, de modo que haja contração simultânea das paredes das câmaras.

O nó sinotrial (SA) está localizado anterolateralmente, logo abaixo do epicárdio na junção da VCS com o átrio direito, perto da extremidade superior do sulco terminal. O nó SA — uma pequena reunião de tecido nodal, fibras musculares cardíacas especializadas e tecido conectivo fibroelástico associado — é o marca-passo do coração.

O nó SA inicia e controla os impulsos para as contrações cardíacas, emitindo um impulso aproximadamente 70 vezes por minuto, na maioria das pessoas, na maior parte das vezes. O sinal de contração do nó SA propaga-se miogenicamente (através da musculatura) de ambos os átrios.

O nó SA é suprido pela artéria do nó sinoatrial, que geralmente origina-se como um ramo atrial da ACD (em 60% das pessoas), mas muitas vezes origina-se da ACE (em 40%).

O nó SA é estimulado pela parte simpática da divisão autônoma do sistema nervoso para acelerar a frequência cardíaca e é inibido pela parte parassimpática para retornar ou aproximar-se de sua frequência basal.

O nó atrioventricular (AV) é um conjunto de tecido nodal menor que o nó SA. O nó AV está localizado na região posteroinferior do septo interatrial perto da abertura do seio coronário.

O sinal gerado pelo nó SA atravessa as paredes do átrio direito, propagado pelo músculo cardíaco (condução miogênica), que transmite o sinal rapidamente do nó SA para o nó AV. O nó AV então distribui o sinal para os ventrículos através do fascículo AV.

A estimulação simpática acelera a condução, e a estimulação parassimpática a torna mais lenta. O fascículo AV, a única ponte entre o miocárdio atrial e ventricular, segue do nó AV através do esqueleto fibroso do coração e ao longo da parte membranácea do SIV.

Na junção das partes membranácea e muscular do SIV, o fascículo AV divide-se em ramos direito e esquerdo. Esses ramos prosseguem de cada lado do SIV muscular profundamente ao endocárdio e depois se ramificam em ramos subendocárdicos (fibras de Purkinje), que se estendem até as paredes dos respectivos ventrículos.

Os ramos subendocárdicos do ramo direito estimulam o músculo do SIV, o músculo papilar anterior através das trabéculas septomarginais (banda moderadora) e a parede do ventrículo direito. O ramo esquerdo divide-se perto de sua origem em aproximadamente seis tratos menores, que dão origem a ramos subendocárdicos que estimulam o SIV, os músculos papilares anteriores e posteriores, e a parede do ventrículo esquerdo.

A geração e a condução de impulsos podem ser resumidas da seguinte forma:

O nó SA inicia um impulso que é rapidamente conduzido para as fibras musculares cardíacas nos átrios, causando sua contração;
O impulso propaga-se por condução miogênica, que transmite rapidamente o impulso do nó SA para o nó AV;
O sinal é distribuído do nó AV através do fascículo AV e seus ramos (os ramos direito e esquerdo), que seguem de cada lado do SIV e suprem os ramos subendocárdicos para os músculos papilares e as paredes dos ventrículos.

Irrigação

As artérias coronárias, os primeiros ramos da aorta, irrigam o miocárdio e o epicárdio.

As artérias coronárias direita e esquerda originam-se dos seios da aorta correspondentes na região proximal da parte ascendente da aorta, imediatamente superior à valva da aorta, e seguem por lados opostos do tronco pulmonar.

A artéria coronária direita (ACD) origina-se do seio da aorta direito da parte ascendente da aorta e passa para o lado direito do tronco pulmonar, seguindo no sulco coronário.

Próximo de sua origem, a ACD geralmente emite um ramo do nó sinoatrial ascendente, que irriga o nó SA. A ACD então desce no sulco coronário e emite o ramo marginal direito, que irriga a margem direita do coração enquanto segue em direção ao ápice do coração, porém sem alcançá-lo. Após emitir esse ramo, a ACD vira para a esquerda e continua no sulco coronário até a face posterior do coração.

Na face anterior da cruz do coração — a junção dos septos interatrial e interventricular entre as quatro câmaras cardíacas — a ACD dá origem ao ramo do nó atrioventricular, que irriga o nó AV. Os nós SA e AV são parte do complexo estimulante do coração.

A artéria coronária direita dá origem ao grande ramo interventricular posterior, que desce no sulco IV posterior em direção ao ápice do coração. Esse ramo irriga áreas adjacentes de ambos os ventrículos e envia ramos interventriculares septais perfurantes para o septo IV.

O ramo terminal (ventricular esquerdo) da ACD continua por uma curta distância no sulco coronário. Assim, no padrão mais comum de distribuição, a ACD supre a face diafragmática do coração.

A artéria coronária esquerda (ACE) origina-se do seio da aorta esquerdo da parte ascendente da aorta, passa entre a aurícula esquerda e o lado esquerdo do tronco pulmonar e segue no sulco coronário.

Em cerca de 40% das pessoas, o ramo do nó SA origina-se do ramo circunflexo da ACE e ascende na face posterior do átrio esquerdo até o nó SA. Quando entra no sulco coronário, na extremidade superior do sulco IV anterior, a ACE divide-se em dois ramos, o ramo IV anterior e o ramo circunflexo.

O ramo IV anterior segue ao longo do sulco IV até o ápice do coração. A seguir, faz a volta ao redor da margem inferior do coração e costuma fazer anastomose com o ramo IV posterior da artéria coronária direita.

O ramo IV anterior supre partes adjacentes de ambos os ventrículos e, através de ramos IV septais, os dois terços anteriores do SIV. Em muitas pessoas, o ramo IV anterior dá origem ao ramo lateral (artéria diagonal), que desce sobre a face anterior do coração.

O ramo circunflexo da ACE, menor, acompanha o sulco coronário ao redor da margem esquerda do coração até a face posterior do coração. O ramo marginal esquerdo do ramo circunflexo acompanha a margem esquerda do coração e supre o ventrículo esquerdo.

Na maioria das vezes, o ramo circunflexo da ACE termina no sulco coronário na face posterior do coração antes de chegar à crux cordis.

Drenagem Venosa

O coração é drenado principalmente por veias que se abrem no seio coronário e em parte por pequenas veias que drenam para o átrio direito.

O seio coronário, a principal veia do coração, é um canal venoso largo que segue da esquerda para a direita na parte posterior do sulco coronário. O seio coronário recebe a veia cardíaca magna em sua extremidade esquerda e a veia interventricular posterior e veia cardíaca parva em sua extremidade direita.

A veia posterior do ventrículo esquerdo e a veia marginal esquerda também se abrem no seio coronário.

A veia cardíaca magna é a principal tributária do seio coronário. Sua primeira parte, a veia interventricular anterior, começa perto do ápice do coração e ascende com o ramo IV anterior da ACE. No sulco coronário, vira-se para a esquerda, e sua segunda parte segue ao redor do lado esquerdo do coração com o ramo circunflexo da ACE para chegar ao seio coronário.

A veia IV posterior acompanha o ramo interventricular posterior (geralmente originado da ACD). Uma veia cardíaca parva acompanha o ramo marginal direito da ACD. Assim, essas duas veias drenam a maioria das áreas comumente supridas pela ACD.

A veia oblíqua do átrio esquerdo (de Marshall) é um vaso pequeno, relativamente sem importância após o nascimento, que desce sobre a parede posterior do átrio esquerdo e funde-se à veia cardíaca magna para formar o seio coronário (definindo o início do seio). A veia oblíqua é o remanescente da VCS esquerda embrionária, que geralmente sofre atrofia durante o período fetal, mas às vezes persiste em adultos, substituindo ou aumentando a VCS direita.

Algumas pequenas veias anteriores do ventrículo direito começam sobre a face anterior do ventrículo direito, cruzam sobre o sulco coronário e, em geral, terminam diretamente no átrio direito; às vezes elas entram na veia cardíaca parva.

As veias cardíacas mínimas são pequenos vasos que começam nos leitos capilares do miocárdio e se abrem diretamente nas câmaras do coração, principalmente os átrios. Embora sejam denominadas veias, são comunicações avalvulares com os leitos capilares do miocárdio e podem conduzir sangue das câmaras cardíacas para o miocárdio.

Drenagem Linfática

Os vasos linfáticos no miocárdio e no tecido conectivo subendocárdico seguem até o plexo linfático subepicárdico.

Os vasos desse plexo seguem até o sulco coronário e acompanham as artérias coronárias. Um único vaso linfático, formado pela união de vários vasos linfáticos provenientes do coração, ascende entre o tronco pulmonar e o átrio esquerdo e termina nos linfonodos traqueobronquiais inferiores, geralmente no lado direito.